后路椎弓根螺钉内固定联合前路减压植骨融合治疗颈椎骨折脱位伴关节突交锁的疗效观察

薛建喜 方弘伟* 黄晓东 高骏 吴俊彪 盛翔 袁登荣

颈椎骨折脱位伴关节突交锁是一种比较严重的损伤，发病原因常为屈曲暴力所致［1］，引起椎体压缩性骨折的同时，后方小关节也出现脱位，当轴向屈曲与压缩相结合的载荷暴力作用于颈椎时，可导致颈椎多处结构损伤［2-3］。其会引起颈部疼痛，肌肉紧张，颈部强直，严重的会导致脊髓及神经损伤，患者常有不同程度的四肢瘫痪［4］。如骨折位置较高，会导致患者心跳呼吸骤停而死亡［5］。本研究通过分析后路微创扩张通道下椎弓根螺钉内固定联合前路减压植骨融合对颈椎骨折脱位伴关节突交锁患者的JOA评分及生活质量的影响，为颈椎骨折脱位伴关节突交锁患者的治疗提供一些参考资料。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年3月至2019年3月本院颈椎骨折脱位伴关节突交锁患者20例。（1）纳入标准：①诊断符合《现代脊柱外科学》［6］颈椎骨折脱位伴关节突交锁相关标准；②患者签署知情通知书。（2）排除标准：①心肺功能异常无法接受手术的患者；②肾、肝等功能不健全者；③病理性骨折患者；④随访期间消失患者。按照手术方式不同分为对照组（8例）与观察组（12例），两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

组别 n 男/女 平均年龄（岁）BIM（kg/m2） Frankle分级（n）A B C D E观察组 12 8/4 44.25±3.68 24.15±2.67 1 1 3 5 2对照组 8 5/3 43.17±4.08 23.17±2.47 1 1 2 3 1 t/χ2值 0.475 1.432 0.987 0.571 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

1.2 方法 对照组给予前路减压植骨融合术，行颈前右侧横形切口，逐层切开，钝性分离，将颈动脉鞘拉向外侧，颈部肌肉及气管拉向内侧，纵行切开椎前筋膜，C型臂X线机定位，若仅有脱位而无骨折，则Caspar椎体撑开器纵向撑开固定脱位椎及其下位椎，行椎间盘切除减压后椎间Cage支撑植骨，若脱位伴骨折者，则用Caspar椎体撑开器纵向撑开固定骨折上位椎和下位椎，对骨折椎行椎体次全切椎管减压后，钛网支撑植骨，植骨完成后选择合适的钉板系统固定，生理盐水冲洗切口，放置负压引流管一根，逐层缝合关闭切口。观察组在对照组手术的基础上给予后路微创扩张通道下椎弓根螺钉内固定治疗。患者使用气管内插进行全身麻醉，俯卧在手术架上，头部稍前屈用支具固定，依据X线准确定位颈椎骨折脱位节段中心位置，棘突双侧旁开3 cm，分别取2～3 cm的手术切口，植入导棒、逐级扩张导管，放置扩张通道，显露侧块进钉点应位于椎体中外1/4垂直线与中上1/4 水平线的交点，进针角度为45°，旋转需缓慢，进入后用探针检测周边是否为骨壁，C臂X线机确定定位针位置正确后，将定位针拔出，并将4枚椎弓根螺钉分别置入在脱位节段的上下处，进行颈椎复位，安装钛合金棒，拧紧椎弓根内固定系统，生理盐水冲洗切口，逐层缝合，关闭切口。然后改仰卧位进行前路减压植骨融合术。

1.3 观察指标 两组患者术后均随访1年，记录并比较两组患者术前及术后3个月、12个月JOA评分及生活质量评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后JOA评分比较 见表2。

表2 两组患者手术前后JOA评分比较（±s）

表2 两组患者手术前后JOA评分比较（±s）

注：与手术前比较，*P<0.05

组别 n 手术前 手术后3个月 12个月观察组 12 4.2±1.3 11.5±2.1* 12.6±2.5*对照组 8 4.1±1.2 10.4±1.2* 11.5±2.6*t值 0.243 1.241 1.084 P值 >0.05 <0.05 <0.05

2.2 两组患者术后生活质量比较 见表3。

表3 术后两组患者健康状况、生理功能、生理职能等评分比较（±s）

表3 术后两组患者健康状况、生理功能、生理职能等评分比较（±s）

组别 n 健康状况（分）生理功能（分）生理职能（分）情感功能（分）观察组 12 23.42±1.18 22.63±1.54 22.41±1.62 22.98±1.57对照组 8 20.41±1.62 19.87±1.64 20.13±1.31 19.45±1.61 t值 0.875 1.212 0.962 1.034 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 讨论

下颈椎椎弓根螺钉固定技术自1994年Abumi等［7］首次报道应用于脊柱融合手术以来，由于其能够贯通脊柱前中后三柱，提供牢固即刻固定和最坚强后方固定，矫形力量大、融合率高等［8］；是治疗各种原因诸如创伤、退变、畸形、肿瘤、炎症等影响下颈椎稳定性及颈椎不稳等结构重建的一种可行、有效的方法。但传统后正中入路需广泛的剥离后方韧带复合体和椎旁肌肉，造成椎旁肌缺血坏死和失神经支配所导致的顽固性颈肩部疼痛等并发症逐渐受到重视。而微创扩张通道下颈椎椎弓根螺钉植入手术切口小，对后方韧带复合体及椎旁肌肉损伤小，出血少，方便置钉，术后恢复速度快，可以早期下床锻炼，对术后功能恢复和锻炼十分有利。前路减压植骨融合术属于脊柱外科较成熟的技术，应用越来越多，因其对椎管内结构影响较小，可避免神经根及硬膜损伤，不会损伤患者颈椎骨性结构等［9］。植骨融合可以获得永久的稳定，维持稳定是颈椎发挥运动及保护脊髓的基础［10］。

颈椎骨折脱位伴关节突交锁经常发生于C4～5、C5～6、C6～7三个节段，属于颈椎严重型损伤，患者常伴有不同程度的脊髓损伤［11］。临床上颈椎骨折脱位伴关节突交锁患者症状较多，症状因脊髓损伤平面不同而改变，瘫痪程度也随着脊髓损伤程度增加［12］。椎弓根钉内固定术核心操作为固定脊柱前、中及后三柱，当患者椎体发生骨折脱位伴关节突交锁时，需进一步通过切开患处复位内固定，椎弓根钉内固定可有效固定椎体，解除关节突交锁，恢复正常生理曲度。后路微创扩张通道下椎弓根螺钉内固定术是一种先进手术方式，是目前国际上治疗颈椎骨折脱位伴关节突交锁的“微创手术”［12］。与传统的手术比较，术中切口少、创伤小、出血少等优点，因其无需广泛切开肌肉组织，从而减少对脊柱的损伤，加快术后患者恢复，对患者术后功能锻炼提供有利条件［13］。颈椎骨折脱位的另一种较好手术方法为前路减压植骨融合术，对其所致的颈椎创伤性不稳定患者效果显著［14］，前路减压植骨融合术是微创手术，手术切口小，术后恢复快，手术切除变形的颈椎间盘或病椎次全切、椎管减压，对有骨赘增生患者还需除去增生的骨赘及两侧钩椎关节，避免残留引起致压［15-17］。但是，此种手术方式复位关节突交锁难度较大，术中有可能复位失败，或因手术中撬拨过度导致脊髓损伤加重，对手术技巧、设备要求较高，且对严重后柱损伤所致的压迫无法解除。有研究［16］显示，将后路椎弓根螺钉内固定与前路减压植骨融合术联合，可完成对颈椎管前后方扩大，消除脊髓双向压迫，为神经功能的恢复提供良好的环境；颈椎后固定及前路融合，有效保证手术节段颈椎的稳定性，有效恢复颈椎生理曲度；提高手术的安全性，缩短患者住院时间。本资料结果显示，患者术后JOA评分明显比术前高，且患者JOA评分随着治疗时间的延长增加，12个月后达到最高，且观察组JOA评分高于对照组，表明后路微创扩张通道下椎弓根螺钉内固定与前路减压植骨融合术联合应用在减少患者神经功能损伤及神经功能恢复方面效果更好。术后观察组患者健康状况、生理功能、生理职能、情感功能评分均高于对照组，表明后路微创扩张通道下椎弓根螺钉内固定与前路减压植骨融合术联合应用对患者术后生活质量影响更小。

综上所述，后路微创扩张通道下椎弓根螺钉内固定联合前路减压植骨融合术对颈椎骨折脱位患者治疗效果更明显，减轻病变部位对患者生活的影响，在临床中可推广应用。