厚胞汤联合人工周期预防TCRA术后再粘连的作用

毛青 赵宏利* 杨汉铭

宫腔镜下粘连分离术（TCRA）是目前临床诊断宫腔粘连（IUA）的金标准及首选治疗方法，但TCRA术后粘连复发率较高，中重度IUA术后再粘连发生率高达62.5%［1-3］。人工周期疗法、宫内放置节育器或球囊、干细胞移植、羊膜移植等对预防TCRA术后再粘连均有一定疗效［4-5］。临床上，人工周期疗法应用最广，但对于中重度IUA疗效欠佳。作者采用厚胞汤联合人工周期防治中重度IUA患者TCRA术后再粘连形成，具有一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年7月至2016年6月杭州市中医院就诊的重度IUA患者40例，（1）纳入标准：①年龄20～45岁；②诊断为中重度IUA（欧洲妇科内镜协会IUA标准）；③基础体温呈双相；④性激素六项无异常；⑤乳腺检查无异常；⑥闭经者人工周期测试阴性；⑦1个月内未予同类中药或激素治疗；⑧无合并心血管、肝、肾和造血系统等疾病；⑨符合伦理学相关要求及法规。（2）排除标准：①下丘脑-垂体-卵巢轴异常导致的月经失调；②合并先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤和库欣综合征、糖尿病、甲状腺疾病等；③生殖系统先天性缺陷或畸形；④合并其他子宫内疾病如子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤；⑤采集的内膜组织HE染色显示处于分泌期。随机分为对照组和观察组，各20例。两组年龄、病程比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组年龄和病程比较（±s）

表1 两组年龄和病程比较（±s）

组别 n 年龄（岁） 病程（月）观察组 10 30.60±4.85 7.10±3.16对照组 10 31.00±5.19 6.80±3.98

1.2 方法 （1）手术治疗：术前黄体中期检查子宫三维超声，月经期结束后3～7天内行TCRA：用0.9%生理盐水连续灌注膨宫，宫腔镜沿宫颈外口缓慢插入宫腔，观察颈管、内口及宫腔形态，对粘连范围及程度评分，采集粘连部位内膜组织，微型剪刀等器械分离粘连后，在宫腔内放置球囊导尿管并注入生理盐水2～3 ml（以患者耐受为度）。球囊放置1天后拔除，手术前后予抗生素预防感染。（2）术后用药：自手术当日起，药物治疗3个月经周期。人工周期治疗：戊酸雌二醇（补佳乐1 mg/片）早、晚各2片，连续7 d；第8天始，早2片、晚1片，连续7 d；第15 d始，早、晚各1片，连续7天。服用补佳乐第12 d起，加服地屈孕酮（达芙通10 mg/片）早、晚各1片，连续10 d。观察组在人工周期治疗基础上，另予中药汤剂厚胞汤（鹿角片12 g，龟板12 g，当归30 g，王不留行15 g，牛膝30 g，阿胶珠9 g），早、晚各200 ml，经期不停药。（3）复查：宫腔镜复查，TCRA术后3个月经周期，分别于每次月经结束3～7天内复查宫腔镜，如无粘连则在既往粘连部位取少许内膜组织；若粘连复发则再次进行手术分离，并取粘连部位内膜组织。治疗结束后在黄体中期复查子宫三维超声。

1.3 观察指标（1）临床疗效：疗效标准参照《中医内科病证诊断疗效标准》：①治愈：月经周期、经量、经期均正常，宫腔镜下复查无IUA形成；②显效：月经周期、经期基本正常，但经量较前明显增多，自觉症状消失或减轻，宫腔镜下复查见轻度IUA形成；③有效：月经周期、经期、部分自觉症状得到明显改善，经量较前稍有增加，宫腔镜下复查见轻度IUA形成；④无效：月经各项症状均无改善，宫腔镜下复查中重度IUA形成。（2）粘连程度评分：首次及末次宫腔镜下粘连程度（欧洲妇科内镜协会IUA分类标准）：①I度（宫腔多处纤维膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常）为轻度IUA，计1分；②Ⅱ度（子宫前后壁间有致密的纤维粘连，两侧宫角及输卵管开口可见）及Ⅲ度（纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁）为中度IUA，计2分；③Ⅳ度（纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁）及V度（粘连带瘢痕化致宫腔极度变形或狭窄，粘连带致宫腔完全消失）为重度IUA，计3分。（3）超声指标：治疗前后分别检查子宫三维超声评价内膜情况。①内膜厚度：选取与宫腔中线垂直的子宫壁肌层，测量肌壁至内膜交界面最大间距，连测3次取平均值。②内膜下血流：采用APPLEHAUM［6］分型法，未见血流信号计0分，A型（血管穿过内膜外侧低回声带但未达到内膜高回声外边缘）计1分，B型（血管穿过内膜高回声外边缘但未进入内膜低回声区）计2分，C型（血管进入内膜低回声区）计3分。③容积：对子宫内膜进行三维成像，超声仪器自动计算内膜容积数据并显示结果。（4）内膜上ER表达：对首次及末次宫腔镜下取出的内膜组织分别进行HE及免疫组化染色，从染色程度及范围进行评分［7］，两者乘积之和除以视野数为免疫组化最终评分。切片组织中腺上皮细胞胞浆或胞核出现棕黄色颗粒沉积为阳性。染色程度：阴性计0分，弱阳性（低倍镜下可疑阳性、高倍镜下明确为阳性）计1分，中等阳性（低倍镜下明确为阳性）计2分，强阳性（低倍镜下强阳性）计3分。染色范围：无阳性染区计0分，阳性细胞占1%～25%计1分，26%～50%计2分，51%～75%计3分，>75%计4分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件。符合正态分布计量资料用（±s）表示，用t检验，非正态分布采用秩和检验，组内治疗前后比较用配对资料秩和检验。等级资料用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表2。

表2 两组临床疗效比较［n（%）］

2.2 治疗前后两组宫腔粘连程度评分比较 见表3。

表3 治疗前后两组宫腔粘连程度评分比较（±s）

表3 治疗前后两组宫腔粘连程度评分比较（±s）

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

组别 n 治疗前 治疗后观察组 20 2.91±0.29 1.27±0.46*#对照组 20 2.76±0.44 1.73±0.45*

2.3 治疗前后两组超声下内膜参数比较 见表4。

表4 治疗前后两组超声下内膜参数比较［n=20，（±s）］

表4 治疗前后两组超声下内膜参数比较［n=20，（±s）］

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

组别 厚度（mm） 血流评分 容积（ml）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组6.40±1.88 8.60±1.72*# 1.05±0.94 2.10±0.64*# 2.73±1.08 4.00±1.19*#对照组6.35±2.25 7.76±1.81* 1.20±0.83 1.90±0.72*2.65±1.35 3.18±1.43*

2.4 治疗前后两组内膜上ER表达比较 见表5。

表5 治疗前后两组内膜上ER表达比较［分，（±s）］

表5 治疗前后两组内膜上ER表达比较［分，（±s）］

注：与治疗前比较，*P<0.05

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 20 5.60±2.37 2.85±2.03*对照组 20 4.50±1.36 2.10±1.74*

3 讨论

TCRA术后如何预防粘连再形成是临床亟需攻克的难点，人工周期治疗是常用方法之一，主要通过雌激素促进内膜间质细胞及内膜血管增生的作用修复内膜。有研究显示，ER的数量及功能决定内膜局部可发挥生物学效应的雌激素水平［8-11］。中重度IUA内膜基底层破坏严重，ER表达低下，即使增加雌激素剂量，中重度IUA仍然疗效欠佳。另有研究指出，ER可能参与内膜粘连形成过程，目前尚存争议［12-13］。IUA可归于中医“月经过少”“不孕”“数堕胎”等范畴，其主要病机为肾虚血瘀，治疗以补肾活血祛瘀为主［14］。该病大多因人工流产等刮宫操作所致，病位在胞宫，刮宫时金刃直接伤及胞宫胞脉，导致奇经受损、脉络失养。根据奇经理论，拟厚胞汤方以通补奇经，方中鹿角片、龟板直入下焦，辅以当归、王不留行、川牛膝破血下行，通冲任二脉，疏奇经瘀滞；全方通补兼施，在临床中取得满意疗效。本结果显示两组治疗后ER表达均较治疗前下降，治疗后内膜厚度、容积及内膜下血流均较治疗前改善，且观察组对于改善术后内膜厚度及容积的效果更加显著。对TCRA术后再粘连有一定预防作用。