剖宫产手术时娩出胎儿前膀胱下推法在凶险性前置胎盘手术中的应用效果

陈茵 靳瑾 李维丽

凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa,PPP)常并发胎盘植入和难治性产后出血［1］。我国有研究显示［2,3］,1 次剖宫产史产妇发生前置胎盘的风险是无剖宫产史产妇的 2.4 倍,由于胎盘植入造成胎盘剥离不全,胎盘血窦开放,可造成严重的产后出血、失血性休克、弥散性血管内凝血(DIC)等,手术难度大,止血困难,子宫切除率高,＞90%的患者需要输血治疗。其他手术并发症如输尿管、膀胱、肠管损伤等也明显升高［4］。未来数年内,高剖宫产率以及与此相关的前置胎盘等病理妊娠给临床治疗带来了严峻的挑战,凶险性前置胎盘严重威胁着母儿的健康,值得临床重视。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2019 年7 月～2020 年5 月收治的凶险性前置胎盘产妇40 例,以随机数字法分为对照组与实验组,每组20例。对照组产妇年龄29～42岁,平均年龄(33.2±3.0)岁；孕次2～7 次,平均孕次(3.7±1.1)次；产次1～4 次,平均产次(2.4±0.6)次；孕周36～39 周,平均孕周(37.4±0.6)周。实验组产妇年龄28～43 岁,平均年龄(33.5±3.2)岁；孕次2～6 次,平均孕次(3.6±0.8)次；产次1～5 次,平均产次(2.3±0.9)次；孕周36～39 周,平均孕周(37.3±0.6)周。两组产妇的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：在术前进行相关的检查,超声辅助诊断为前置胎盘,程度为凶险性；符合剖宫产指征,并签署知情同意书,可配合治疗,并接受术后可能发生的风险,并接受并发症后的治疗,可接受并发症后的处理方法。排除标准：新生儿合并其他疾病；剖宫产手术禁忌证；不接受手术治疗后的结果。

1.3方法 术前及时纠正贫血、充分备血和血浆,完善术前访视,取得家属及产妇的信任,提升手术配合度。实验组产妇娩出胎儿前实施膀胱下推法治疗：在原切口瘢痕的下方紧贴膀胱底部轻轻提拉反折腹膜,寻找分离的间隙,小心结扎增生的血管,打开子宫膀胱反折腹膜,并向下尽可能推开,两侧推至宫旁。可从阔韧带两侧用手指轻柔钝性寻找宫颈膀胱间隙,自下而上,自两侧向中心游离膀胱,膀胱下推完成后,选择子宫体部取切口切开子宫娩出胎儿。对照组产妇娩出胎儿后实施膀胱下推法治疗：选择子宫体部切口切开子宫娩出胎儿,胎儿娩出后再行膀胱下推。两组在胎儿娩出后将子宫提出腹腔,控制出血,不用缩宫素。再对胎盘进行处理,可以初步尝试剥离胎盘,修剪子宫,子宫重塑整形。

1.4观察指标及判定标准 比较两组的围手术期相关指标及母婴结局。围手术期相关指标主要包括手术时间、术中出血量、术中输血量、输血率、住院时间。产后出血［5］：胎儿娩出后24 h 内失血量＞500 ml,剖宫产时＞1000 ml。母婴结局主要包括转ICU、子宫切除、产褥病、膀胱损伤及新生儿窒息。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组围手术期相关指标比较 实验组产妇手术时间、住院时间均明显短于对照组,术中出血量与术中输血量均少于对照组,输血率明显低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2两组母婴结局比较 实验组产妇转ICU 率、子宫切除率、产褥病率均低于对照组,新生儿窒息率低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。实验组产妇膀胱损伤率低于对照组,但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组围手术期相关指标比较 ［,n(%)］

表1 两组围手术期相关指标比较 ［,n(%)］

注：与对照组比较,aP＜0.05

表2 两组母婴结局比较［n(%)］

3 讨论

前置胎盘是产科临床永恒的话题,发病率国内约为 1.2%,远高于世界平均水平的0.5%,易引发严重的产前、产后出血及DIC 等,凶险性前置胎盘并发胎盘植入成为我国产科医师面临的最大挑战之一,威胁着母儿健康与生殖健康［6,7］。目前其引发的病因尚未完全明确,但是随着妊娠、分娩所致的剖宫产次数的增加,所产生的风险也随着次数的增加而逐渐增加,主要有前置胎盘,在诱发的因素中,多考虑与子宫内膜损伤或病变(每次分娩所造成的子宫损伤)、受精卵滋养层发育迟缓(胚胎本身所存在的问题)、胎盘异常等存在一定的关联［8］。由于其造成的影响较大,可能对产妇造成较为严重的伤害,因此国内外产科医师在不断努力探索既能有效减少产后出血,又能保全子宫的方法,针对胎盘植入处理,可减少出血、增加保留子宫的机会,已得到临床医师的认可［9］。此处理方法在实践中,进行了不断的改进处理,有效的减少术中出血,以减少对产妇的伤害,并有效的避免子宫切除。对于女性而言,切除子宫的伤害巨大［10］。而下推膀胱手法处理是处理凶险性前置胎盘中保留子宫或切除子宫必须完成的步骤,但对于娩出胎儿前下推膀胱还是娩出胎儿后下推膀胱,临床常有争议。本研究中,实验组产妇手术时间、住院时间均明显短于对照组,术中出血量与术中输血量均少于对照组,输血率明显低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。实验组产妇转ICU 率、子宫切除率、产褥病率均低于对照组,新生儿窒息率低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。实验组产妇膀胱损伤率低于对照组,但差异无统计学意义(P＞0.05)。

综上所述,在凶险性前置胎盘产妇剖宫产手术时娩出胎儿前实施膀胱下推法,可明显的缩短手术时间与住院时间,减少产妇的术中出血量与术中输血量,降低术后的输血率,改善母婴结局,效果理想。