预断式带孔克氏针张力带结合PDS II线荷包缝合治疗髌骨粉碎性骨折

王立祚,敖传西,王 奎,彭 丰,朱 滨,骆渊城

(恩施土家族民族自治州民族医院骨伤科，湖北 恩施 445000)

髌骨骨折是一种常见的关节内骨折，约占全身所有骨折的1%，其中1/3为粉碎性骨折[1]。髌骨骨折很少出现骨折不愈合的情况，但术后出现膝关节前方疼痛的比例较高[2]，分析可能原因包括骨折复位不理想、内固定不牢靠、内固定激惹、术后功能锻炼不及时。治疗髌骨粉碎性骨折时应尽可能的解剖复位，选用坚强稳定的内固定方式，尽早行膝关节功能锻炼[3-4]。目前治疗髌骨粉碎性骨折的内固定材料，如髌骨爪、空心加压螺钉、克氏针张力带等各有其优缺点，内固定材料的发展和手术方式的革新为复杂髌骨骨折的治疗提供了多种选择方式。荷包缝合曾是一种传统的治疗髌骨粉碎性骨折的方法[5]，操作简单易行，但术中常常担心缝线强度不足，随着荷包缝线材料的逐渐改进，近年来越来越多的应用于临床[6]。本研究回顾性分析2016年1月—2019年1月笔者医院骨伤科收治髌骨粉碎性骨折患者56例术后膝关节活动度、髌骨骨折功能评分的差异性，探讨预断式带孔克氏针张力带结合PDS II线荷包缝合治疗髌骨粉碎性骨折的应用效果。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)明确的创伤史，损伤前膝关节无明显疼痛，功能正常；(2)新鲜的成人骨折；(3)不合并患侧膝关节其他周围骨折。排除标准：(1)陈旧性骨折；(2)病理性髌骨骨折；(3)合并严重膝关节骨关节炎；(4)既往有患侧膝关节置换术。

本组髌骨粉碎性骨折患者56例，男性38例，女性18例；年龄22～64岁，平均39.5岁。按治疗方式不同分为张力带组(采用预断式带孔克氏针、钢丝张力带固定)和联合组(采用预断式带孔克氏针张力带联合PDS II线荷包缝合固定)，各28例。张力带组男性20例，女性8例；年龄21～63岁，平均38.8岁；左侧15例，右侧13例；道路交通伤12例，摔伤8例，重物砸伤5例，其他3例；开放性骨折1例；Rock-wood分型[7]，III型损伤7例，IV型损伤2例，V型损伤19例；骨折受伤至手术时间为3～92h，平均42.8h。联合组男性18例，女性10例；年龄21～64岁，平均40.9岁；左侧14例，右侧14例；道路交通伤13例，摔伤9例，重物砸伤2例，其他4例；开放性骨折2例；Rock-wood分型，III型损伤5例，IV型损伤3例，V型损伤20例，骨折受伤至手术时间为3～89h，平均41.9h。开放性骨折一期行清创骨折复位内固定，闭合性骨折行支具固定，软组织肿胀消退后行手术治疗。两组患者均未合并内脏及颅脑损伤，术前常规行下肢静脉彩超均未见深静脉血栓形成，患者均行膝关节三维CT检查，观察髌骨骨折粉碎程度及移位情况。两组患者性别、年龄、骨折分型、骨折受伤至手术时间等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2 内固定材料

使用苏州市康力骨科器械有限公司生产的预断式带孔克氏针，直径为2.0mm，常用长度50mm、60mm、70mm。使用强生(上海)医疗器材有限公司生产的钢丝，直径为55mm。使用强生(上海)医疗器材有限公司生产的PDS II线，直径为40mm。

3 手术方法

采用硬膜外或神经阻滞麻醉，取仰卧位，患侧大腿上止血带，开放性骨折先行彻底清创。根据创口情况适当延长切口，闭合性骨折采用髌前横行的弧形切口，全层切开至股四头肌腱。用缝线缝合皮瓣后将皮瓣向上下牵开，显露骨折及髌骨上下极，于髌骨外侧切开关节囊，清除关节内血肿。

张力带组：对于Rock-wood III型、V型患者，先复位骨折块，多枚克氏针临时固定，用手指经关节腔触摸探查关节面的平整度。C型臂X线机正侧位透视确认骨折复位良好，用可吸收线缝合断裂的股四头肌腱，自髌骨下极向上钻入2枚预断式带孔克氏针，钢丝经克氏针孔，绕克氏针近端“8”字型拉紧固定。对于Rock-wood IV型患者，直接按上述方法植入预断式克氏针张力带。

联合组：对于Rock-wood IV型患者，直接用PDS II线荷包缝合固定骨折，再植入预断式带孔克氏针张力带。对于Rock-wood III型、V型患者，先复位较大的骨折块并用克氏针固定，以可吸收线缝合断裂的股四头肌腱，用PDS II线荷包缝合固定所有的骨折块，检查关节面及骨折块复位良好后按上述方法植入预断式带孔克氏针张力带。

C型臂X线机正侧位透视确认骨折及内固定位置良好，冲洗伤口，松止血带彻底止血，关节腔内留置引流管，皮下留置引流条，间断缝合伤口。

4 术后处理

开放性骨折预防性使用抗生素1～2d，闭合性骨折术前30～60min使用抗生素1次，术后第2天开始低分子肝素钙38IU/kg皮下注射，使用7d以预防下肢深静脉血栓形成。术后行多模式镇痛，术后第2天拔出引流条，引流量<50mL后拔除引流管。患者行膝关节屈伸功能锻炼，在疼痛可耐受的情况下逐渐加大活动度。术后1周扶拐不负重下床行走，术后2周拆线后逐渐开始负重，术后1、3、6、12个月复查X线片观察骨折愈合情况。

5 观察指标

观察手术时间、术中出血量、术后1年时膝关节活动度。Btistman髌骨骨折功能评分[8]，总分30分，28～30分为优秀，20～27分为良好，<20分为差。比较手术后并发症情况。

6 统计学分析

结 果

联合组手术时间长于张力带组，但差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。联合组在膝关节活动度、膝关节功能方面显著优于张力带组(P<0.05)。见表1、2。

两组均未出现伤口感染、皮肤坏死、下肢静脉血栓形成等并发症，无内固定失败的情况。联合组1例患者术后第10天下床上厕所时没有扶拐行走致跌倒，出现膝关节肿胀，复查X线片示骨折及内固定位置较术后第3天复查无显著变化，考虑膝关节血肿，行冰敷及血肿穿刺抽吸。患者均通过门诊、电话或者微信随访，时间12～15个月，平均13.9个月。末次随访时骨折均骨性愈合。典型病例见图1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、术后1年时膝关节活动度比较

表2 两组患者Btistman髌骨骨折功能评分比较(n)

图1 患者女性，46岁，摔伤致左髌骨粉碎性骨折，采用预断式带孔克氏针张力带联合PDS II线荷包缝合固定。a.术前正侧位X线片示髌骨粉碎性骨折；b.术后正侧位X线片示骨折复位良好，关节面恢复平整，内固定位置良好；c.术后1年半取出内固定，正侧位X线片示骨折坚强愈合，关节面平整;d.术中用PDS II线荷包缝合、预断式带孔克氏针张力带固定示意图

讨 论

股四头肌、伸膝支持带、髌韧带和髌骨组成了膝关节的伸膝装置，髌骨骨折后伸膝装置破坏，出现伸膝功能障碍，故需要修复。目前常用的内固定材料有髌骨爪、空心加压螺钉、克氏针张力带、钛缆、预断式带孔克氏针张力带、Cable-pin系统、带线锚钉等[9-12]。髌骨爪为记忆合金材料，采用5点固定，在治疗粉碎性骨折时难以固定到每个骨折块，力量过大时还可能出现骨折块翻转[13]。空心加压螺钉和Cable-pin系统适合简单骨折，带线锚钉适用于治疗撕脱性骨折。普通克氏针张力带可用于治疗粉碎性骨折，但容易出现退针、软组织激惹、滑囊炎等情况，预弯克氏针时还容易导致骨折块再次移位[14]。

预断式带孔克氏针避免了普通克氏针缺点，囊括普通克氏针的优点，操作简单，节约手术时间[15]。钢丝从尾孔中穿过再绕头端“8”字固定，限制克氏针退针的情况发生，结合荷包缝合固定更加坚强，利于患者早期功能锻炼。克氏针尾端为预断式，固定完成后直接轻轻用力即可折断，操作方便，适用于所有类型的髌骨骨折。

髌骨骨折常为粉碎性骨折，克氏针难以将每个骨折块都固定，仅仅使用克氏针张力带难以完全达到固定的稳定，通过荷包环扎可以辅助固定小的骨折块、提高张力带固定的效果[16]。常用荷包缝合的材料有粗丝线、可吸收线、不可吸收线、钛缆等[17-20]。本组病例使用PDS II线荷包缝合具有以下优点：(1)PDS II线是一种高强度缝线，相对普通可吸收线具有更好的机械强度，固定更加结实可靠。(2)PDS II线光滑圆顺，能顺滑穿透组织，在荷包缝合及拉紧过程中不易造成组织损伤，克服钛缆表面磨擦系数大而导致缝合时易损伤组织的缺点。(3)优良的强度和韧性，抗拉强度大，对伤口的支持力时间长，有利于术后早期行膝关节功能锻炼。本研究也证实其术后膝关节功能恢复更好。(4)相容性好，组织反应轻，无不良反应。虽然荷包缝合增加手术程序，但因其操作简单，花费时间短，而且在荷包缝合拉紧的过程中有利于较小骨折块的复位，故在手术操作时间及术中出血量上差异不大。

预断式带孔克氏针张力带结合PDS II线荷包缝合技术的术中注意事项：(1)在骨折显露及复位过程中，尽可能不在骨膜下剥离，利用髌韧带间接复位，注意保护好髌骨表面的髌韧带，避免形成游离死骨，利于骨折愈合，也方便进行荷包缝合操作。(2)术中行髌韧带修复，以免髌韧带二次断裂。(3)在行荷包缝合前利用C型臂X线机透视确认骨折已达到解剖复位，可配合手指经侧方探查关节平整度，以免反复缝合增加软组织损伤。(4)由于PDS II缝线质地较硬，在术中打结后尽量将结头压平，以免早期结头戳于皮下引起疼痛。(5)钻入带孔克氏针时尾端要预留0.5cm，方便钢丝经孔穿过，穿入钢丝后将尾端轻轻敲击直至尾孔贴近骨面。头端留3～5mm，剪掉多余的部分，以免造成软组织激惹。(6)钢丝做“8”字行固定时要在髌韧带的后方紧贴骨面穿过，利于钢丝直接于骨面拉紧固定，又可避免钢丝对髌韧带的切割。(7)带孔克氏针要由远端向近端穿入，膝关节稍屈曲后远端即有足够的空间穿入克氏针，而如果从近端穿入克氏针，电钻转动时容易摩伤皮肤。另外也方便内固定的取出，一般只需要自原弧形切口的远端做一小切口，找到克氏针尾及钢丝结即可抽出[21]。

本研究治疗56例髌骨粉碎性骨折，均未出现伤口感染、皮肤坏死、下肢静脉血栓形成等并发症，无内固定失败的情况，但预断式带孔克氏针张力带结合PDS II线荷包缝合术后膝关节活动度、功能恢复更好。

综上所述，预断式带孔克氏针张力带结合PDS II线荷包缝合治疗髌骨粉碎性骨折具有操作方便简单、固定牢靠、并发症少等优点，有利于术后早期功能锻炼，最大限度地恢复膝关节功能，是一种适合复杂性髌骨粉碎性骨折的有效治疗方法。