心脏血管肉瘤伴布加综合征1 例

陈祥宇 郑哲岚

患者男性，46 岁。双下肢肿胀1 周伴右上腹隐痛3 d 于2019 年12 月来院就诊。体检：体温36.3℃，血压105/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸频率约18 次/min。皮肤轻度黄染，右上腹轻微压痛，双下肢凹陷性水肿，胸部听诊闻及胸骨右缘三尖瓣区1/6 级收缩期杂音，肺部未闻及干湿啰音。心电图示窦性心律，心率约86 次/min。实验室检查发现肝功能异常，其中丙氨酸转氨酶204 U/L（正常范围5～40 U/L）、天冬氨酸转氨酶189 U/L（正常范围8～40 U/L）、直接胆红素18.6 μmol/L（正常范围0～7 μmol/L）、间接胆红素27.9 μmol/L（正常范围1.7～17 μmol/L）、总胆红素23.4 μmol/L（正常范围0～20 μmol/L）。甲胎蛋白30.7 μg/L（正常＜25 μg/L），癌胚抗原、糖类抗原CA19-9 正常范围。血常规、肾功能、D-二聚体未见异常。经胸超声心动图心尖四腔切面发现右心房内低回声团块，呈椭圆形，团块未见明显活动，边缘似与右心房壁黏连，三尖瓣环间距离增大（图1）。剑突下切面发现团块压塞下腔静脉右心房入口（图2）。左心室射血分数在正常范围。增强CT示右心房内低密度充盈缺损灶，动脉期及延迟期团块呈不均质轻中度强化（图3、4）。腹部超声见下腔静及肝静脉增宽，下腔静脉内见云雾状回声，提示下腔静脉血流於滞，下腹部见少量腹水（图5、6），肝胆脾胰双肾以及腹膜后未见明显占位性病变。综合各检查结果，患者拟诊为心脏原发性肿瘤。为防止出现危及生命的并发症，限期手术切除肿块。术中发现肿块质软呈灰黄色，与右心房多处黏连，压塞下腔静脉入口，三尖瓣瓣环扩大。予以完整切除右心房肿瘤，三尖瓣修复成形。术后给予抗感染、止血、抗凝、保持电解质平衡、维持心率、循环稳定，营养支持等治疗，患者生命体征稳定，无明显并发症。病理证实心脏肿块为血管肉瘤（图7），免疫组化为CD31（+），Fli-1（+），F8-R-Ag（+），CK（pan）（-），CD34（+），EMA（-），Calponin （CP）（-），SMA （+），S-100（-），HMB45（-），Desmin（-），Ki-67（+），CK5/6（-），Calretinin（CR）（-）。1 周后复查肝转氨酶及血清胆红素数值明显下降，超声心动图示三尖瓣成形术后，三尖瓣轻度反流。术后患者拒绝化疗，要求出院。

图1 患者心尖四腔切面下的超声心动图（LA 为左心房，RA 为右心房，RV 为右心室，LV 为左心室）

图2 患者剑突下切面的超声心动图（IVC 为下腔静脉，LA 为左心房，RA 为右心房，RV 为右心室，LV 为左心室）

图3 患者增强CT 动脉期见血管肉瘤不均质轻中度强化（RA 为右心房）

图4 患者增强CT 延迟期见血管肉瘤不均质轻中度强化（RA 为右心房）

图5 患者腹部超声见下腔静脉增宽伴内云雾状回声（IVC 为下腔静脉）

图6 患者腹部超声见肝静脉增宽（HV 为肝静脉）

图7 患者病理检查证实为血管肉瘤

讨论原发性心脏血管肉瘤是来源于血管内皮细胞的恶性肿瘤[1]，好发于右心房[2]，男性发病率约为女性的3 倍，患者年龄多在30～50 岁[3]。心脏血管肉瘤尚无有效的早期诊断方法，临床表现亦不典型，常见症状为胸闷、气短、心律失常、心力衰竭及心脏压塞等[4]。肿瘤导致肝静脉及其开口以上段下腔静脉血流受阻可引起布加综合征[5]。本例由于右心房肿瘤压塞下腔静脉入口，导致下腔静脉压力增高，继而出现肝转氨酶、血清胆红素升高，右上腹疼痛伴腹水的典型临床表现。

虽然近年来医学影像学发展迅速，但超声心动图仍是首选检查方法。经胸超声心动图对原发性心脏肿瘤的灵敏度约为75%[6]。经食管超声心动图具有更好的图像分辨率并能通过多角度观察肿瘤浸润范围，尤其是对位于心脏后壁的肿瘤具有独特的优势[7]。但超声心动图软组织分辨率较低、图像视野较窄，成像质量受检查者经验影响较大。增强CT 可以展示心脏血管肉瘤的血供特点，动脉期及延迟期不均质轻中度强化为其典型表现[8]。增强CT 亦存在局限性，在高密度的心腔对比下，强化相对较弱的血管肉瘤易被误诊为血栓或良性肿瘤，且心脏搏动产生的伪影会降低CT 图像质量[9]。磁共振可以更好地提供心脏肿瘤的软组织信息以及血供特点，更精准地判断肿瘤浸润范围[10]。同时由于磁共振成像时间较长，对合并心力衰竭的患者，检查适应证相对较窄。与CT 类似，尤其当患者心率较快时，磁共振成像质量亦会受到一定程度的影响。若怀疑肿瘤累及冠状动脉时，可进行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）明确诊断，以决定是否切完整除肿瘤并重建冠状动脉[11]。

心脏血管肉瘤预后较差，中位生存时间是7.22个月，1 年、2 年和5 年生存率分别是34.7%、14.3%和10.2%[12]。手术是其主要治疗方法，根据Blackmon等[13]的研究，心脏血管肉瘤单纯手术治疗的中位生存期为12 个月，其中R0 期为17 个月，R1 期为6个月。手术联合新辅助化疗，中位生存期为27 个月，最长生存时间为9.5 年。蒽环类、异环磷酰胺和紫杉类是目前治疗血管肉瘤的主要化疗药物。一项研究指出采用一线化疗的中位无进展生存期为4.8 个月，总体生存期为9.9 个月，与其他软组织肉瘤无显著差异[14]。常用的靶向药物治疗主要为血管内皮生长因子A 和酪氨酸激酶，包括伊马替尼、索拉非尼、帕卓帕尼和贝伐珠单抗。伊马替尼、索拉非尼和贝伐珠单抗对血管肉瘤的激活作用有限，尤其是与紫杉醇联合使用会增加毒性。心脏血管肉瘤中的帕卓帕尼活性与其他软组织肉瘤相当，无进展生存期3个月，总生存期9.9 个月[15]。当患者存在激酶插入区受体突变时，可考虑应用舒尼替尼进行治疗[16]。由于心脏以及肺部呼吸运动，使得放射线难以对肿瘤实现准确对焦，相反会导致心脏周围组织发生放射性损伤，因此目前并不推荐放疗作为心脏恶性肿瘤的一线治疗手段[17]。

原发性心脏血管肉瘤缺少特异的临床表现，可表现为布加综合征。当患者出现类似临床表现时，医生须仔细检查心脏以排除血管肉瘤的可能性。超声心动图是心脏肿瘤的首选检查方法，手术联合辅助化疗是目前推荐治疗方案。由于心脏血管肉瘤预后差，采用随机对照临床试验确定更佳的治疗方案是今后的重点研究。