动态演变的De Winter 综合征1 例

赵文静 裘晟 蔡磊

患者男性，64 岁。因“饮酒后突发左侧胸痛2 h”于2019 年7 月18 日急诊就诊，既往否认心脏病病史，有高血压病史、吸烟史。体检：血压142/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率78 次/min，心律齐，心音有力，未闻及心脏杂音及额外心音。急诊心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF T 波倒置，胸导联R 波递增不良，V2、V3可见异常Q 波，V3～V5J 点下降、ST 段上斜型压低＞0.1 mV 伴T 波高尖（图1），急诊测肌钙蛋白I＜0.5 ng/mL，考虑急性冠脉综合征，予以“阿司匹林肠溶片300 mg、替格瑞洛片180 mg、阿托伐他汀钙片40 mg”口服。2 h 后复查心电图：V2～V5ST 段抬高伴T 波高尖（图2），测肌钙蛋白T 0.199 ng/mL，考虑急性ST 段抬高型心肌梗死，立即联系胸痛中心予急诊冠脉造影提示前降支中段D1 对角支分出后全闭，TIMI 血流0 级（图3）。于前降支中段植入3.5 mm×21 mm 支架1 枚，病变血管再通（图4）。术后复查心电图：胸导联ST 段回落伴T 波倒置（图5）。

图1 患者入院时（胸痛2 h）的心电图

图2 患者入院2 h 后（胸痛4 h）的心电图

图3 患者急诊冠脉造影

图4 患者冠状动脉支架植入术后的血管造影

图5 患者冠状动脉支架植入术后复查的心电图

讨论 早在1947 年,Dressler 等[1]在对急性心肌梗死心电图早期变化的研究中发现心肌梗死早期出现高尖T 波改变时, 可伴有ST 段上斜型压低的表现，并提出假定此种心电图独特的动态演变是ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）的一个过渡阶段，反映了冠状动脉从次全闭到完全闭塞的过程。直到2008 年荷兰医生De Winter 等[2]发表在《新英格兰杂志》的文章中首次提出了“De Winter 综合征”的概念，其典型心电图表现为：（1）胸导联J 点压低1～3 mm，ST 段呈上斜型压低，随后T 波对称高尖；（2）QRS 波群通常不宽或轻度增宽；（3）部分患者胸导联R 波递增不良；（4）多数患者aVR ST 段轻度上抬。De Winter 等认为此种心电图表现可能与浦肯野纤维解剖变异相关，也可能与心肌细胞膜三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）敏感性钾通道激活缺乏有关，并指出其危险性应等同于STEMI，急诊处理亦应按STEMI 流程进行，如果不及时开通梗死相关动脉，可能很快进展为透壁性心肌梗死。近来一项对De Winter 综合征的系统评价发现，在3 项诊断研究中De-Winter 综合征对急性冠脉综合征有较高的阳性预测价值，分别为95.2%（95%CI：0.76～0.99），100%（95%CI：0.69～1.00）和100%（95%CI：0.52～1.00）[3]。De Winter 综合征患者在症状发生后平均1.5 h 可记录到具有这种表现的心电图，冠脉造影结果均在前降支近段，占前降支近段闭塞患者的2%，尚未发现明显的左主干病变[2]。2009 年Verouden[4]与De Winter 等[2]在对比1 890 例急性前壁梗死的病例中发现，35 例具有De Winter ST-T 改变，其中23 例为左前降支近段闭塞，12 例为左前降支远段闭塞，且与ST 段抬高患者相比，有此种心电图特征的患者多为年轻男性，且大多同时合并高胆固醇血症，但此项研究认为心电图不会出现胸前对应导联的ST 段抬高或动态变化。

有研究认为De Winter 患者心电图会呈ST-T动态改变, 若不及时进行干预，则有可能进展成STEMI，究其原因是前降支次全闭塞所致[5]。赵运涛等[6-7]研究中也多次表明STEMI 可以与De Winter 综合征心电图的ST-T 改变相互转换，是由于冠状动脉在完全闭塞与自发再通之间转换。

本例患者胸痛发作2 h 心电图表现为De Winter 综合征，4 h 后心电图演变为STEMI，急诊CT 冠脉造影显示前降支中段第一对角支分出后完全闭塞，进一步验证De Winter 综合征的动态演变。

目前De Winter 综合征多提示冠状动脉罪犯血管为前降支近段，Verouden 等[4]在对De Winter 综合征的进一步研究中发现35 例具有De Winter ST-T改变的病例中12 例为左前降支远段闭塞，同时Russi 等[8]发表的一篇关于De Winter 综合征的病例中，冠脉造影结果提示第一对角支闭塞。说明De Winter 综合征病变部位不一定全部为前降支近段病变。De Winter 等人报道的病变均为前降支近段病变，可能是由于研究样本量相对偏少。

无论De Winter 综合征相关病变血管是否为前降支近段，此种心电图表现均提示冠状动脉病变严重，容易演变为急性STEMI。如发现此种心电图，应按急性STEMI 处理流程进行处理，如果不及时不及时开通梗死相关动脉，可能很快进展为透壁性心肌梗死，降低患者的生活质量及生存率。但De Winter综合征的机制尚不明确，目前的指南中均未对De Winter 综合征进行明确的分类，临床医师特别是心血管医师及急诊内科医师需对此心电图引起足够的重视，避免高危急性冠脉综合征的漏诊，进而影响患者预后。