心电图表现为aVR导联下斜型ST段抬高的急性左主干病变1例

金毕英 刘莹

患者男，48岁，因突发胸痛2 h入院。患者2 h前(2020-07-04 23:00)于家中突发胸痛，呈压榨性，无后背部、下颌部及左肩等放射痛，持续不缓解，未服用硝酸甘油等药物，自行乘车至我院，于2020-07-05 01:15到达急诊室。否认既往高血压、糖尿病病史，有吸烟史20余年以及偶尔饮酒史。入院后查体：体温36.7℃，呼吸18次/min，脉搏78次/min，血压96/54 mmHg，烦躁不安，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软无压痛，双下肢无水肿。立即行心电图检查，提示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4—V6导联ST段压低0.05～0.1 mV；Ⅰ、aVL、aVR导联ST段抬高(图1)。同时抽取静脉血检测心肌损伤标志物。01:30给予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg口服，02:16实验室检查结果显示肌钙蛋白I 12 pg/mL(参考值0～34 pg/mL)，肌酸激酶同工酶1.83 ng/mL(参考值0～3.38 ng/mL)，NT-proBNP 30.6 pg/mL(参考值0～125 pg/mL)，结合患者病史及心电图表现诊断为急性心肌梗死，拟行急诊冠状动脉介入治疗。患者于急诊室(2020-07-05 01:38)突发心室颤动、意识不清，立即给予200 J直流电除颤后转为室性心动过速，给予盐酸利多卡因0.1 g静脉推注，此时患者心率166次/min，血压189/89 mmHg；1 min后，继续给予盐酸利多卡因0.1 g静脉推注，10 min后患者恢复窦性心律，意识恢复，心率120次/min，血压128/97 mmHg，后患者未再发生心室颤动。2020-07-05 02:19于局部麻醉下行冠状动脉造影+冠状动脉支架植入术。造影结果提示左主干末端至前降支近段可见血栓影，99%次全关闭，血流TIMI 1～2级；回旋支口部100%闭塞，血流TIMI 0级；右冠中段30%～40%狭窄，血流TIMI 3级。见图2。

图1 患者入院时心电图

支架植入术：经鞘管置入指引导管，推送导丝通过闭塞段，送至前降支远段，造影过程中前降支中远段和回旋支血流恢复。血栓抽吸导管于左主干至前降支近段抽出少量胆固醇结晶。置入3.0 mm×23 mm/8 atm XIENCE Prime支架1枚。复查造影：左主干至前降支支架内残余狭窄为0，前降支中段40%～50%狭窄，血流TIMI 3级(图2)。术中恢复血流后患者发作一次心室颤动，经胸外按压、电除颤转复至窦性心律，此后患者未再发生心室颤动。术后复查心电图(图3)显示，aVL导联T波倒置，Ⅰ导联T波低平。实验室检查：肌钙蛋白I 4120 pg/mL,肌酸激酶同工酶53.2 ng/mL NT-proBNP 62.4 pg/mL。

图2 经皮冠状动脉介入治疗前后的造影结果

图3 经皮冠状动脉介入治疗后的心电图

术后第3天超声心动图提示左室前壁中上段、侧壁中下段、室间隔心尖段心肌搏动减弱，左室射血分数45%，E/A>0.8。术后给予抗血小板、抗凝、降脂等治疗；患者生命体征平稳，无胸痛再发，病情缓解出院。

讨论以往心电图对ST-T段变化的诊断中，通常会忽略aVR导联的ST段改变。近年来，aVR导联的临床价值逐渐受到重视。大量研究表明，aVR导联的ST段抬高是非ST段抬高型心肌梗死患者左主干病变和(或)3支病变的独立预测因子[1-2]。aVR导联ST段抬高≥0.05 mV预测非ST段抬高型急性冠脉综合征严重左主干病变和(或)3支病变的特异性为93%，灵敏性为80%[3]。而且ST段抬高幅度与急性左主干病变发生率呈显著正相关。Lee等[4]关于aVR导联ST段改变对非ST抬高型急性冠脉综合征左主干病变诊断价值的Meta分析表明，ST段抬高≥0.05 mV组心肌梗死发生率高于ST段抬高<0.05 mV组(OR=3.12，95%CI1.73～5.62)。

欧洲心脏病学会2017年发布的急性ST段抬高型心肌梗死治疗指南中提出，体表心电图中8个或8个以上导联出现ST段压低<1 mm，加上aVR和(或)V1导联ST段抬高，特别是当患者出现血流动力学障碍时，提示3支病变或左主干阻塞，且预后不良[5]。aVR导联记录体表电活动时，能捕捉右心室流出道和室间隔(即心脏的右上部分)的电活动。aVR导联ST段抬高的机制可能为：① 当弥漫性心内膜下心肌缺血时，侧壁导联ST段压低的对应性改变；② 室间隔基底段的透壁性心肌梗死。当左主干病变时，影响左前降支(尤其是第一间隔支近段)及回旋支的血流，引起室间隔及心脏外侧壁的心肌缺血，综合电向量指向右上方，导致aVR导联ST段抬高[6]。

该患者胸痛发作时，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4—V6导联ST段压低0.05～0.1 mV；Ⅰ、aVL、aVR导联ST段下斜型抬高，虽未满足8个或8个以上体表导联ST段压低，但冠状动脉造影结果提示左主干严重病变，且由于影响回旋支血供，出现了Ⅰ、aVL导联ST段抬高，经介入治疗左主干血流恢复后，回旋支血流随之恢复，Ⅰ、aVL导联ST段回落。通过aVR导联ST段抬高并结合该病例病史，及时采用介入治疗完成血运重建，挽救了患者生命。急性冠脉综合征发生急性左主干病变时，往往病情凶险，常常在送往急诊科前患者就发生心源性休克、急性心力衰竭、心室颤动和急性呼吸衰竭，病死率高。因此，应要求心电图医生、心内科医生及急诊医生熟练掌握并重视表现为aVR导联ST段抬高的急性左主干病变的诊疗理论，以及时挽救患者生命。