瞬时弹性成像测定肝脾硬度值评估乙型肝炎肝硬化患者食管静脉曲张初步研究*

张 昕，郭 悦，杨 军

研究表明，门静脉高压程度及其结局直接影响着肝硬化患者的预后[1-3]。门静脉高压以腹水、脾功能亢进和食管胃底静脉曲张(esophageal and gastric varices，EGV)等表现多见[4-6]，约半数肝硬化患者在病程中可出现EGV。流行病学研究报道称EGV破裂出血发生率在5%～15%之间，短期病死率达15%～20%。对肝硬化患者食管胃底曲张静脉进行早期评估和处理能够及早避免消化道出血的发生。电子胃镜检查是诊断EGV的金标准，而胃镜检查为一项有创且需具备足够临床经验的医师进行操作的技术[7]。近年来，使用瞬时弹性成像技术检测肝病患者肝脏硬度值(liver stiffness measurement，LSM)，能反映肝纤维化程度，已在不同慢性肝病患者得到广泛的验证[8，9]。采用LSM诊断肝纤维化和肝硬化较为准确[10]。FibroTouch的优点在于其非侵入性，能够适用于大量无症状肝病患者群体检测。另外，也有应用LSM准确识别EGV潜在风险的报道。当LSM值低于12.5～19.8 kPa时，能够排除EGV的存在[11]。FibroTouch测定脾脏硬度值(spleen stiffness measurement, SSM)预测EGV也有报道。当SSM值<41.3 kPa时，其排除EGV的敏感度高达98%[12]。本研究使用FibroTouch检测乙型肝炎(hepatitis B)肝硬化患者LSM和SSM，分析了它们预测EGV的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2016年1月～2020年1月期间我院收治的乙型肝炎肝硬化患者166例，男性110例，女性56例；平均年龄为(48.7±8.3)岁。诊断符合慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)的标准[13]。排除标准：<18周岁；未完成FibroTouch或电子胃镜检查；既往有EGV治疗史；存在腹水，无法行肝脾硬度测定；伴有原发性或转移性肝恶性肿瘤或其他恶性肿瘤。本研究根据赫尔辛基宣言要求实施，并经医院医学伦理委员会审核通过，患者及其家属签署纸质知情同意书。

1.2 检测和检查 使用无锡海斯凯尔公司生产的FibroTouch检查。受检查者取仰卧位，充分显露检查区域，将超声探头置于右腋前线至腋中线7～9肋间隙处，有效测量5次LSM后取中位值作为检测结果，以kPa为单位；类似地，在测量SSM时，受检查者取右侧卧位，充分显露检查区域，将超声探头置于左腋后线9～11肋间隙处，有效测量5次SSM后取中位值作为检测结果，以kPa为单位；常规行肝脏二维超声检查，测量门静脉内径和脾脏厚度；使用日本Olympus公司生产的Gif-260型电子胃镜检查EGV，按照中华医学会消化内镜学分会发布的内镜下食管静脉曲张分级标准，观察EGV部位、形态和出血危险程度，将EGV分为无：无静脉曲张；轻度：小、直线形静脉曲张；中度：略大、屈曲状静脉，伴< 1/3管腔隆起；重度：大、盘曲状静脉，伴>1/3管腔隆起。将无和轻度定为非显著EGV，将中度/重度定为显著EGV；使用LH750血球分析仪(贝克曼库尔特公司，美国)检测血小板(PLT)；使用AU5800全自动生物化学分析仪(贝克曼库尔特公司，美国)检测白蛋白(ALB)；使用德国 CoaguChek XS血液分析仪(德国)检测计算国际标准化比值(INR)。

2 结果

2.1 一般资料 根据胃镜检查结果，发现本组患者EGV分级为无、轻度、中度和重度患者分别为34例、58例(非显著EGV为92例)、48例和26例(显著EGV为74例)。两组Child-Pugh分级、腹水、ALB、INR、PLT计数、门静脉内径、脾脏厚度、LSM和SSM均具有显著性差异(P<0.05，表1)。

2.2 多因素分析 将Child-Pugh分级、腹水、ALB、INR、PLT、门静脉内径、脾脏厚度、LSM和SSM纳入多因素分析，结果表明ALB、INR、PLT、门静脉内径、脾脏厚度、LSM和SSM是影响乙型肝炎肝硬化患者发生显著EGV的独立预测因素(P<0.05，表2)。

2.3 LSM和SSM联合诊断显著EGV的效能分析 LSM联合SSM诊断显著EGV的效能见表3。

表1 两组一般资料比较

表2 影响乙型肝炎肝硬化患者发生显著EGV的多因素分析

表3 LSM和SSM及其联合诊断显著EGV的效能

3 讨论

肝硬化是众多肝病的晚期阶段，病程在代偿期时常无典型的临床表现，进展至失代偿期时常常会引起腹水、肝性脑病、食管胃底静脉曲张出血等并发症[14-17]。在众多肝硬化患者预后影响因素中，EGV破裂出血是其中最主要和致命的因素。除了针对肝硬化病因的特别处理措施外，早期及时有效地发现EGV并采取及时处理能够有效改善患者预后[18，20]。通常，电子胃镜是检查EGV的金标准，但由于操作本身的技术要求高，也需要更简便、无创且诊断准确的评价方法。

瞬时弹性成像技术FibroTouch在肝病患者肝纤维化评估中的研究已被越来越多地报道。研究表明FibroTouch诊断肝纤维化和肝硬化的敏感性和特异性高，同时操作简便、可重复性好，临床适用性更强。本研究在乙型肝炎肝硬化患者经电子胃镜检查将患者分为显著EGV组和非显著EGV组，比较两组患者一般资料，发现Child-Pugh分级、腹水、PLT、门静脉内径、脾脏厚度、LSM和SSM等均具有显著性差异。通过多因素分析后，发现LSM和SSM等是乙型肝炎肝硬化患者发生显著EGV的独立影响因素。通过绘制ROC曲线分析，我们获得了LSM和SSM诊断的截断点。当两者联合诊断显著EGV时，其AUC、敏感性和特异性分别为0.87、83.5%和91.8%，表明其具有较为理想的诊断效能。当LSM(>27.3 kPa)联合SSM(>40.8 kPa)预测EGV时，其敏感度和特异度较高，与本研究结果相似。应用声脉冲辐射力成像(ARFI)检测慢性肝病患者SSM，以SSM=3.3 m/s为截断点，也能够有效检测出显著食管静脉曲张(>5 mm)。