雷公藤多甙联合异甘草酸镁治疗自身免疫性肝炎患者外周血淋巴细胞PD-1和PD-L1变化*

李庆玲，何树光，易小明，段婷娜，周 意

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)为机体免疫系统介导的慢性肝脏实质性炎症损伤[1]，临床表现为高免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)血症和肝组织界面炎，控制不良可发展为肝硬化或肝衰竭等。异甘草酸镁作为第四代甘草酸制剂可在一定程度上改善AIH患者临床症状和血生化指标，但不能纠正紊乱的免疫功能[2，3]。雷公藤多甙为卫矛科植物雷公藤根提取精制而成的一种药物，主要有效成分包括萜类和生物碱等，可发挥类糖皮质激素样作用，具有抗炎和调节机体免疫功能的功效，为近年来研究较多的免疫调节类药物，治疗类风湿性关节炎和湿疹等自身免疫性疾病效果良好[4，5]。本研究旨在分析应用雷公藤多甙联合异甘草酸镁治疗的AIH患者血清程序性死亡因子-1(programmed death-1，PD-1)和程序性死亡因子-1配体(programmed death ligand，PD-L1)水平的变化，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年1月～2019年10月我院消化内科收治的AIH患者76例，男性31例，女性45例；年龄25～54岁，平均年龄为(40.5±6.2)岁。病程7～69个月，平均为(36.5±6.9)个月。体质指数(body mass index，BMI)为21～32 kg/m2，平均为(24.1±1.4)kg/m2。AIH诊断符合《自身免疫性肝炎诊断和治疗共识(2015年)》[6]标准，血清抗核抗体(antinuclear antibodies, ANA)，抗平滑肌抗体(anti smooth muscle antibody，ASMA)或抗可溶性肝抗原/胰抗原抗体(anti-soluble liver antigen/ liver-pancreas antibody，SLA/LP) 阳性，或抗肝肾微粒体I型抗体(anti-liver-kidney microsomal antibody，LKM-1)和(或) 抗肝细胞溶质抗原 1 型抗体((anti-liver cytosol antibody type 1，LC-1)阳性，血清免疫球蛋白水平升高，肝组织活检发现明显的界面性炎症反应。排除标准：①合并病毒性肝炎、脂肪肝、药物性肝损伤等其他肝脏疾病患者；②合并严重的心脑血管疾病、恶性肿瘤等消耗性疾病患者；③合并胆瘘等胆道疾病患者；④合并类风湿性关节炎、硬皮病、风湿性心脏病、干燥综合征、系统性红斑狼疮等其他自身免疫性疾病者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组38例，两组性别、年龄、病程、BMI和病情等一般资料比较，无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。患者签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审核并通过。

1.2 治疗方法 在对照组，给予异甘草酸镁注射液(正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20051942)100 mg口服，3次/d；观察组在对照组治疗的基础上给予雷公藤多甙(广东华南药业集团有限公司，国药准字Z44023753)0.5 mg·kg-1，3次/d。两组均治疗24 w。

1.3 指标检测 使用日立7100型全自动血生化分析仪检测血生化指标；使用CyFlow© Counter流式细胞仪检测外周血T淋巴细胞PD-1/PD-L1表达水平，包括PD-L1+/CD4+、PD-L1+/CD8+、PD-1+/CD4+和PD-1+/CD8+百分比【希森美康医用电子(上海)有限公司】；采用ELISA法检测血清γ-干扰素(γ-interferon，IFN-γ，上海酶联生物科技有限公司)；常规检测血浆球蛋白(globulin，GLO)和IgG水平。

2 结果

2.1 两组肝功能指标比较 在治疗结束时，观察组血清ALT、AST和ALP水平显著低于对照组(P<0.05，表1)。

表1 两组肝功能指标比较

2.2 两组外周血T淋巴细胞PD-1/PD-L1表达百分比比较 观察组外周血淋巴细胞PD-L1+/CD4+、PD-L1+/CD8+、PD-1+/CD4+和PD-1+/CD8+表达百分比显著低于对照组(P<0.05，表2)。

2.3 两组血清指标比较 在治疗结束时，观察组血清GLO、IFN-γ和IgG水平显著低于对照组(P<0.05，表3)。

表2 两组外周血T淋巴细胞PD-1/PD-L1表达百分比比较

表3 两组血清指标比较

3 讨论

由于AIH患者肝脏的免疫耐受能力不足、免疫细胞及其免疫因子无法正确识别自体正常的肝脏组织而引起免疫攻击，最终导致肝细胞受到损伤，产生肝脏组织学炎症[7，8]。大多数AIH患者需要终身药物治疗，以避免或延缓病情进展为肝硬化和终末期肝病[9]。异甘草酸镁为甘草提取物，具有抗炎、稳定肝细胞膜的作用，进而可改善AIH患者肝功能，发挥强大的护肝作用[10]。雷公藤多甙是从中药雷公藤根部提取制备的药物，其有效成分具有较强的脂溶性，在组织中分布广泛，可通过多种途径抑制机体的免疫应答，发挥免疫调节作用[10]。本研究应用两种药物联合治疗AIH患者，取得了一定的短期疗效。

大量研究[11，12]显示，免疫调节失控是AIH发生和发展的关键因素。研究表明，PD-1+和PD-L1+能够在T细胞成熟、分化和增殖过程中提供负性共刺激信号，在机体免疫功能异常亢进时代偿性分泌增多，参与多种自身免疫性疾病的发生和发展过程[13，14]。异甘草酸镁为l8α异构体甘草酸镁盐，药物纯度高，肝脏靶向作用强。研究[15]显示，异甘草酸镁可直接抑制补体活化，进而抑制肝脏的炎症反应，但难以纠正AIH患者细胞和体液免疫功能紊乱。一方面，雷公藤多甙中的雷公藤内酯醇可通过抑制T细胞端粒酶活性，阻止T淋巴细胞增殖，从而降低体内T淋巴细胞数量；另一方面，它可下调T细胞受体信号通路，抑制钙离子通道的激活和细胞因子的转录，进而降低T淋巴细胞整体活性。因此，雷公藤多甙可通过抑制AIH患者亢进的免疫功能，促进并维持免疫系统平衡，减少肝细胞受到自体免疫系统的攻击。本研究观察组血PD-L1+/CD4+、PD-L1+/CD8+、PD-1+/CD4+和PD-1+/CD8+表达百分比显著低于对照组，提示治疗后观察组AIH患者免疫功能亢进被抑制。研究认为，AIH患者多存在GLO和IgG水平升高现象，提示机体体液免疫功能紊乱，后者可能促进了单核细胞和淋巴细胞分泌IFNγ，发挥免疫攻击作用，加重AIH病情。应用雷公藤多甙联合氯雷他定治疗轻度变应性鼻炎患者效果较好，与雷公藤多甙可调节机体T淋巴细胞免疫平衡有关。雷公藤多甙对B淋巴细胞活性无显著影响，但近年来研究发现，雷公藤多甙可对巨噬细胞等抗原呈递细胞起到抑制作用，降低其摄取处理和呈递抗原的能力，进而影响B淋巴细胞的活化和增殖能力，降低其分泌IgG的能力，调节机体体液免疫紊乱，抑制肝脏分泌GLO，降低IFN-γ血清水平。故治疗后，观察组患者血清GLO、IFN-γ和IgG水平显著低于对照组，提示观察组AIH患者体液免疫耐受程度被提高。

异甘草酸镁可降低肝脏氧化应激损伤，稳定肝细胞膜，进而缓解AIH患者肝细胞损伤，避免肝细胞内酶外流。雷公藤多甙可诱导外周血单核细胞凋亡、抑制核转录因子的转录，发挥抗炎作用，减轻肝脏细胞基底膜破坏和肝细胞炎症损伤。雷公藤及其提取物在类风湿关节炎、系统性红斑狼疮和肾脏疾病等自身免疫性疾病患者应用广泛。雷公藤及其提取物对B细胞增殖、单核细胞和巨噬细胞活化、免疫球蛋白和炎症因子分泌均具有调节作用，可抑制多种免疫性疾病患者自身免疫性损伤。中药雷公藤具有潜在的肝毒性，且导致肝毒性的主要成分为雷公藤甲素，这种肝毒性作用与用药剂量有关。本研究在治疗结束时，观察组血清ALT、AST和ALP水平显著低于对照组，说明加用雷公藤多甙联合治疗AIH患者效果较好，可通过抑制机体异常的炎症免疫反应，促进肝功能恢复，进而改善临床症状。值得注意的是，本研究样本量偏小，且作为中药提取制剂可能存在制剂质量不稳定的问题。因此，应用雷公藤多甙治疗AIH患者的效果仍有待多中心、大样本量临床研究予以证实。