二甲双胍联合双歧杆菌三联活菌胶囊治疗非酒精性脂肪性肝病患者疗效及血清IRS1、IRS2和GLUT4的变化*

陈金玉,郭晓霞,钟晓妮

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)发病率为17%～25%，是仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，为肝脏疾病死亡的主要原因之一，其发生发展与肠道微生态失衡和炎症反应密切相关[1, 2]。现阶段，临床多以运动和饮食控制治疗NAFLD患者，配合以双环醇或/和多烯磷脂酰胆碱等治疗。有报道应用二甲双胍以调节脂质代谢紊乱，也能收到较好的效果，但以上疗法仅能部分缓解临床症状，对肠道微生态失衡无效[3]。双歧杆菌三联活菌胶囊为临床常用的益生菌，可通过促进机体肠道有益菌的大量定殖，使其处于优势地位，同时抑制致病菌的生长而能纠正肠道微生态失调[4，5]。本研究应用二甲双胍联合双歧杆菌三联活菌胶囊治疗NAFLD患者，观察了疗效及血清避光孵育胰岛素受体底物1(incubate insulin receptor substrate in dark 1，IRS1)、IRS2和葡萄糖转运蛋白-4(glucose transporter -4，GLUT4)的变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年6月～2019年12月我院收治的NAFLD患者70例，男49例，女21例；年龄为33～60岁，平均年龄为(40.9±3.1)岁；体质指数(body mass index，BMI)为24.6～28.9 kg/m2，平均为(26.3±1.4)kg/m2；病程1～6年，平均为(4.2±1.1)年。符合《2017年美国非酒精性脂肪性肝病诊断与管理指南》[6]的标准，无过量饮酒(饮酒折合乙醇量：女性<70 g/周，男性<140 g/周或无饮酒史)，存在腹胀、胁痛、纳差等症状，超声检查符合弥漫性肝脂肪变，近期未使用过免疫抑制剂或抗生素等药物治疗。排除标准：存在药物性肝损害、肝豆状核变性、胆道梗阻、伴有病毒性、自身免疫性肝病、伴有心、脑、肾等重要器官功能障碍或恶性肿瘤、严重感染、血液系统疾病、过敏体质或对双歧杆菌三联活菌胶囊或二甲双胍过敏、伴有遗传性疾病、精神性疾病或认知障碍或孕妇。采用随机数字表法将NAFLD患者分为观察组35例和对照组35例，两组性别、年龄、BMI、病程和病情等基线资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核同意，患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法 合理规划两组患者饮食，禁止饮酒，适当运动，控制体质量，保持规律作息时间。在对照组，给予盐酸二甲双胍片(迪沙药业集团有限公司，国药准字H20103615)500 mg口服，3次/d；观察组则在对照组用药的基础上予以双歧杆菌三联活菌胶囊(上海上药信谊药厂有限公司，国药准字S10950032)0.42 口服，3次/d。两组均连续治疗3个月。

1.3 检测指标 使用AU5800型全自动生化仪(美国贝克曼库尔特有限公司)及其配套试剂检测血生化指标；采用荧光定量PCR法【赛默飞世尔科技(中国)有限公司】检测外周血IRS1、IRS2和GLUT4 mRNA水平；采用化学发光免疫分析法检测血清高敏C反应蛋白(highly sensitive c-reactive protein，hs-CRP)、白介素-6(interleukin -6，IL-6)和IL-10(苏州长光华医生物试剂有限公司)。

1.4 疗效判定 根据《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018 年更新版)》[7]将疗效分为，显效：B超检查显示肝脏回声正常，肝功能指标水平恢复到正常范围；有效：B超检查显示肝脏回声无明显变化，但肝功能指标水平明显下降，或恢复到正常范围；无效：B超检查显示肝脏回声无明显变化，肝功能指标水平未有效降低。

2 结果

2.1 两组疗效比较在观察期结束时，观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05，表1)。

2.2 两组肝功能指标比较 在治疗3个月末，观察组血清肝功能指标水平显著低于对照组(P<0.05，表2)。

2.3 两组外周血IRS1、IRS2和GLUT4 mRNA水平比较 在治疗3个月末，观察组外周血IRS1、IRS2和GLUT4 mRNA水平显著高于对照组(P<0.05，表3)。

2.4 两组血清炎性因子水平比较 在治疗3个月末，观察组患者血清炎性因子水平显著低于对照组(P<0.05，表4)。

表2 两组肝功能指标比较

表3 两组外周血IRS1、IRS2和GLUT4mRNA水平比较

表4 两组血清炎性因子水平比较

3 讨论

NAFLD的病因复杂，治疗困难。大多学者[8,9]认为，NAFLD发病的中心环节为脂质代谢紊乱和胰岛素抵抗(insulin resistance, IR)等所致的肝细胞内脂质过度蓄积，此为对肝脏的一次打击；脂质过度蓄积所致的氧化应激和系统性炎症则为对肝脏的二次打击。近年来，随着肠-肝轴学说的提出，肠源性内毒素血症和肠道菌群失调或细菌移位等触发的级联放大炎症反应在NAFLD发生发展过程中的作用已被证实[10, 11]。因此，NAFLD患者的治疗应以改善肠道微生态及肝功能、控制IR、调脂和抗炎等为主，但目前尚无公认的特效治疗药物。

二甲双胍为胰岛素增敏剂的一种，能明显降低IR和控制体质量，发挥减脂作用，进而逆转肝脏脂肪变、肝肿大和转氨酶异常等，有效调节NAFLD患者脂代谢紊乱而减轻肝脏负担，改善肝功能，抑制病情进展，但其对其他致病因素的作用有限[12]。双歧杆菌三联活菌胶囊为粪肠球菌、长型双歧杆菌和嗜酸乳杆菌组成的复方微生态制剂，服用后定植于肠道，经磷壁酸与肠黏膜上皮细胞紧密结合，可形成天然的肠道生物屏障，降低肠道渗透性，防止来自肠道的内毒素、氨、吲哚等大量进入肝脏而破坏肝脏组织，有效抑制病情进展，提高临床疗效[13, 14]。研究指出，应用双歧杆菌三联活菌辅助治疗可有效改善肝损伤患者的肝功能指标，包括NAFLD患者[15]。因此，本组在治疗3个月后，观察组血清肝功能指标水平显著低于对照组，观察组总有效率显著高于对照组，提示应用二甲双胍联合双歧杆菌三联活菌胶囊治疗NAFLD患者可有效改善肝功能，提高临床疗效。

由于NAFLD患者肠道菌群失调，肠道有害菌过度生长，可大量释放内毒素，形成内毒素血症，进而激活肝库普弗细胞产生炎症级联反应，促进hs-CRP、IL-6和IL-10等炎性因子大量释放。此外，炎症反应的存在亦可直接影响NAFLD患者胰岛素的生物学信号转导，造成IR、糖代谢紊乱，使得外周血IRS1、IRS2和GLUT4 mRNA水平降低。本研究结果显示，在治疗3个月后，观察组患者血清炎性因子水平显著低于对照组，且其外周血IRS1、IRS2和GLUT4 mRNA水平显著高于对照组。我们认为，双歧杆菌三联活菌胶囊可利用肠-肝轴相互依存、相互影响的关系，对肠道致病菌产生生物化学抑制、黏附竞争和营养竞争作用，快速构建肠道微生态平衡，达到抑制肠道内毒素产生的作用，进而抑制炎症反应，降低炎性因子的分泌，且双歧杆菌三联活菌胶囊中所含的嗜酸乳杆菌和长型双歧杆菌均可增强NAFLD患者特异性和非特异性免疫功能，分解大量乳酸和醋酸等，改善肠道酸碱度，有助于降低肝脏及肠道的免疫损伤。于肠黏膜表面形成微生物环境，可有效改善NAFLD患者代谢性内毒素血症，降低血糖和血脂水平，在促进肝功能和肠道功能的恢复的同时，发挥综合调节机体代谢的作用，进而改善IR和糖代谢紊乱等，达到治疗NAFLD的目的。一般，双歧杆菌三联活菌胶囊不会增加药物不良反应，应用的安全性高。它可能增强了NAFLD患者的免疫功能，提高了机体的耐受能力。

综上所述，应用二甲双胍联合双歧杆菌三联活菌胶囊治疗NAFLD患者可获得短期疗效，可能与提高了外周血IRS1、IRS2和GLUT4水平，降低了血清炎性因子水平，进而有效减轻了肝脏脂肪变，改善了肝功能有关。由于NAFLD患者需要长期坚持治疗，药物治疗只能起辅助作用，疗效的巩固和维持需要运动、减重的持之以恒，且肝脏脂肪变程度的判断需要更为科学方法的建立。