聚乙二醇干扰素α-2a联合恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎患者疗效及血清Pygo2和GP73水平变化*

郑志恒，李维筠，回振宇，陈 莹

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病[1]。目前，临床上主要采取抗病毒、免疫调节、抗炎和护肝等方法治疗CHB患者，以长期抑制或消除病毒感染，保护肝功能。恩替卡韦是主要的抗病毒药物之一，临床试验[2]发现，长期采用恩替卡韦抗病毒治疗CHB患者也存在病毒耐药性问题，后续治疗困难。聚乙二醇干扰素α-2a(peg-IFN-α-2a)是主要的免疫调节性药物之一，能抑制HBV复制和通过免疫调节双重作用起到抗HBV的效果，具有较高的血清学应答和较持久的病毒学应答率[3，4]。本研究应用恩替卡韦联合peg-IFN-α-2a治疗CHB患者，分析了治疗效果及血清人尾肢同源蛋白2(people end limb homologous protein 2，Pygo2)和高尔基体糖蛋白73(Golgi glycoprotein 73，GP73)水平的变化，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年2月～2019年2月我院收治的CHB患者77例，男42例，女35例；年龄35～56岁，平均年龄为(42.3±5.6)岁；病程3～6年，平均为(4.5±1.3)年。符合中华医学会肝病学分会和感染病学分会联合修订的《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[5]的诊断标准。排除标准：合并恶性肿瘤、药物性肝损伤、酒精性肝炎、妊娠或哺乳期妇女、精神障碍、语言障碍或听力障碍者。采用随机数字表法将患者分为对照组36例和观察组41例，两组性别、年龄、病程和肝功能等一般资料比较均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究获得我院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 给予对照组患者恩替卡韦片(正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字：H20100019)0.5 mg口服，1次/d；观察组在此基础上给予聚乙二醇干扰素α-2a注射液(上海罗氏制药有限公司，国药准字：S20040007)180 μg皮下注射，1次/w，两组均治疗观察24 w。

1.3检测指标 使用全自动生化分析仪检测血生化指标(美国贝克曼库尔特)；采用实时荧光定量聚合酶链式反应法检测血清 HBV DNA水平(四川新先达测控技术有限公司)；采用化学发光法检测血清HBeAg和抗HBe(上海联迈生物工程有限公司)；采用ELISA法检测血清Ⅲ型前胶原(procollagen type，PCⅢ)、层粘连蛋白(laminin，LN)、透明质酸(hyaluronic acid，HA)、Ⅳ型胶原(collagen Type IV，Ⅳ-C)水平(上海信裕生物科技有限公司)及Pygo2和GP73水平(上海酶联生物科技有限公司)。

2 结果

2.1 两组血清学和病毒学应答率比较 在治疗观察结束时，观察组血清HBeAg转阴率和HBeAg血清转换率均显著高于对照组(P<0.05，表1)。

表1 两组血清学和病毒学应答率[n(%)]比较

2.2 两组肝功能指标比较 在治疗结束时，观察组患者血清ALT水平显著低于对照组(P<0.05，表2)。

2.3 两组血清肝纤维化指标比较 在治疗结束时，观察组患者血清LN、Ⅳ-C、PC-Ⅲ和HA水平均显著低于对照组(P<0.05，表3)。

2.4 两组血清肝脏病变相关因子比较 在治疗结束时，观察组患者血清Pygo2和GP73水平均显著低于对照组(P<0.05，表4)。

表2 两组肝功能指标比较

表3 两组血清肝纤维化指标比较

表4 两组血清肝脏病变相关因子水平比较

3 讨论

CHB患者肝纤维化进展可发展为肝硬化，同时疾病进展为肝癌的几率也会增大。调查研究[5]发现，每年死于CHB进展性疾病的患者约有60万人。我国肝硬化和原发性肝癌患者继发于慢性CHB感染的比例分别为60%和80%，每年因原发性肝癌死亡人数超过20万，占世界原发性肝癌死亡总人数的45%。临床研究[6]显示，CHB患者临床治愈的必要条件之一是尽早实现HBV DNA和HBeAg转阴以及HBeAg血清学转换，获得更早的停药时机，减少延长疗程后耐药的风险。欧美肝病研究机构认为，CHB患者实现HBV DNA和HBeAg转阴以及HBeAg血清学转换甚至临床治愈的现实途径之一在于机体免疫功能的激活[7]。恩替卡韦是一种环戊酰鸟苷酸类似物，为治疗CHB的一线药物，其能通过干扰病毒的核苷酸代谢，直接抑制病毒复制，通过体内磷酸化生成具有抑制HBV DNA聚合酶作用的三磷酸核苷类似物，并与HBV多聚酶底物三磷酸脱氧鸟嘌呤核苷相互竞争，从而抑制HBV多聚酶的活性，达到抑制病毒复制的作用，但长期临床实践显示，其抗病毒作用会随着用药时间的延长而减弱。2018年美国肝病学会将聚乙二醇干扰素α-2a列为治疗CHB的优先选择的药物之一，有利于患者机体免疫系统功能的改善，同时规避HBV耐药的发生[8, 9]。聚乙二醇干扰素α-2a的主要代谢部位在肝脏，其作用效果主要表现在抑制HBV复制，增强巨噬细胞活性，增强淋巴细胞对靶细胞的细胞毒性等免疫调控作用[10]。聚乙二醇干扰素α-2a主要作用机制在于通过诱导细胞内抗病毒活性作用，与细胞表面受体结合，激活细胞内多种抗病毒蛋白，促使病毒RNAs降解，从而抑制HBV DNA的复制。同时，它还可增强NK细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞的活力，起到免疫调节作用，具有抗纤维化作用。此外，聚乙二醇干扰素α-2a在α-干扰素的基础上结合了一定分子量的聚乙二醇分子，有利于α-干扰素活性的保持和半衰期的延长，使其抗病毒效应得到持续和巩固[11]。临床研究[12]显示，180 μg聚乙二醇干扰素α-2a经皮下注射进入血流，其治疗浓度维持时长可达80～168 h，实现长效提高免疫的抗病毒效果。本研究在治疗结束时，虽然两组HBV DNA转阴率相似，但联合组血清HBeAg转阴率和HBeAg血清转换率均显著高于对照组，说明聚乙二醇干扰素α-2a能通过调节免疫功能发挥其更好的抗病毒效果。

研究指出，基线ALT水平可能与聚乙二醇干扰素α-2a对CHB患者的治疗效果有关，可能是基于药物对肝脏保护作用的关系[13]。本研究在治疗后，观察组血清ALT水平显著低于对照组。分析原因可能为皮下注射聚乙二醇干扰素α-2a后，其会在血液中高度积聚并直接被运输到肝组织，使肝脏维持较高的血药浓度，直接提高了药物的抗病毒活性，可能具有更大的抗病毒作用[14]。研究表明，应用聚乙二醇干扰素α-2a联合恩替卡韦治疗CHB患者，血清ALT复常率显著高于恩替卡韦单独使用组，说明聚乙二醇干扰素α-2a在保护肝功能、促进ALT复常方面，效果良好[15]。临床研究[16，17]发现，良好的护肝作用有助于阻滞CHB患者肝纤维化进展。本研究在治疗后，观察组患者血清LN、Ⅳ-C、PC-Ⅲ和HA水平均显著低于对照组，说明聚乙二醇干扰素α-2a在保护肝脏，缓解肝纤维化方面具有良好的效果。

Pygo2和GP73均是重要的肝脏病变相关标志物。临床研究[18]显示，Pygo2与肝纤维化密切相关，而GP73在肝脏发生病变时表达异常。CHB患者血清GP73水平增高，提示其可能对CHB发生和肝脏病变具有促进作用[19]。本研究在治疗后，观察组血清Pygo2和GP73水平均显著低于对照组，说明聚乙二醇干扰素α-2a联合恩替卡韦治疗能显著缓解CHB患者肝脏病变，抑制疾病进展。临床研究[20]发现，应用聚乙二醇干扰素α-2a能通过诱导细胞内抗病毒活性，激活细胞内多种抗病毒蛋白，促使病毒RNAs降解，从而抑制HBV DNA的复制，同时还可增强NK细胞等免疫细胞的活力，起到免疫调节和抗肝纤维化的双重作用，抑制病毒复制，缓解疾病进展。