糖皮质激素辅助治疗儿童肺炎支原体大叶性肺炎的临床疗效

张雪娜，杨忠诚，唐蓓蓓，胡华靖，李璐姝

作者单位： 233000 安徽省蚌埠市第一人民医院儿科

儿童肺炎为肺实质和(或)肺间质部位的急性感染，通常有发热、咳嗽、呼吸增快及肺部湿性啰音等表现，并有胸部X线片的异常改变。一年四季均可发病，季节交替及气候骤变时多发。世界卫生组织资料显示，2016年肺炎造成92万5岁以下儿童死亡，其中98%来自发展中国家。肺炎也是当前我国5岁以下儿童死亡的主要原因之一，肺炎支原体感染是其主要原因之一，肺炎支原体大叶性肺炎占小儿肺炎总数的20%[1]。临床上一般使用大环内酯类抗生素如红霉素、阿奇霉素等治疗肺炎支原体大叶性肺炎，但很多患者使用抗生素后病情仍无法得到有效控制[2]。资料表明[3]，糖皮质激素类药物可减轻患儿的炎性反应，抑制炎性因子产生，抗过敏、抗炎、抗感染等作用显著。临床上治疗儿童肺炎支原体大叶性肺炎在大环内酯类抗生素治疗的基础上应用糖皮质激素，比如甲泼尼龙、地塞米松等，可有效改善患儿的肺功能，提高免疫功能，减轻炎性反应，有利于患儿的早日康复[4-5]。近年来，临床上采用甲泼尼龙1～2 mg/kg静脉滴注辅助红霉素治疗儿童肺炎支原体大叶性肺炎疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2019年1月于安徽省蚌埠市第一人民医院儿科就诊并住院治疗的肺炎支原体大叶性肺炎患儿52例，采用随机数字表法分为观察组(n=26)和对照组(n=26)。观察组男15例，女11例；年龄3～13(7.01±2.22)岁；病程2～7(2.47±1.35)d。对照组男16例，女10例；年龄2～14(6.64±2.13)岁；病程1～7(2.34±1.03)d。2组患儿一般资料相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患儿家长均知情同意并签署知情同意书。

1.2 诊断标准 参考《实用儿科学》[6]《内科学》[7]中儿童肺炎支原体大叶性肺炎的诊断标准：(1)经胸部CT扫描或X线胸片检查，早期可见受累的肺段、肺叶稍模糊或有肺纹理增粗；(2)病情不断进展，可见大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液，在消散期，呈现“假空洞”，片状区域较快吸收，逐渐吸收炎性浸润；(3)血白细胞总数增加，中性粒细胞百分比达0.8以上。

1.3 选择标准 纳入标准：(1)患儿无大环内酯类抗生素和糖皮质激素过敏史和禁忌证；(2)无严重的肝肾功能障碍；(3)未接受可能影响本研究结果准确的其他治疗。排除标准：(1)其他疾病引起的继发性肺炎，比如传染性单核细胞增多症、百日咳及肺结核等；(2)由于特殊致病菌引起的肺炎；(3)由于复合感染导致呼吸困难者；(4)有严重器官功能障碍等。

1.4 治疗方法 2组患儿均进行常规对症治疗，比如止咳、平喘等，对照组患儿给予红霉素(大连美罗大药厂生产，国药准字H21021223)20～30 mg·kg-1·d-1，分两次静脉滴注，治疗1周。观察组在对照组治疗的基础上给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(国药集团容生制药有限公司生产，国药准字H20010098)1～2 mg/kg静脉滴注，每天1次，治疗3～5 d停用。治疗1周后复查血常规、肺部CT。

1.5 观察指标 比较2组患儿临床疗效、治疗前后炎性指标及不良反应，其中炎性指标包括红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)及降钙素原(PCT)。

1.6 疗效评定标准[7]显效：治疗后，患儿影像学检查未见肺部阴影，发热、咳嗽等临床症状完全消失；有效：治疗后，患儿影像检查显示肺部阴影明显减小，临床症状有所改善；无效：治疗后，患儿的临床症状无改善，甚至恶化。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 观察组患儿治疗总有效率为96.15%，高于对照组的76.92%(χ2=4.127，P=0.042)。见表1。

表1 2组患儿临床疗效比较 [例(%)]

2.2 治疗前后炎性指标比较 治疗前，2组患儿ESR、CRP、WBC和PCT水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患儿ESR、CRP、WBC和PCT水平均低于治疗前，且观察组低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组患儿治疗前后炎性指标比较

2.3 不良反应比较 观察组患儿在治疗过程中均未发现皮疹、面部潮红、心率加快、腹痛等严重不良反应；对照组患儿出现轻微的腹痛1例，停药后腹痛消失，不良反应发生率为3.85%(1/26)。

3 讨 论

肺炎致病菌有多种传播途径，儿童是肺炎的易感人群，主要因为儿童的免疫机制发育尚未完全，自身抵抗力不足。肺炎支原体寄生在专门的细胞内，种类多样，自主生存能力较强，能自主完成复制增殖。肺炎支原体大叶性肺炎的病变位置主要是肺间质，患儿常出现阵发性刺激性咳嗽、发热等，偶见痰中带血，有少量黏液，如果抗生素治疗效果不理想，容易导致严重的并发症。肺炎支原体大叶性肺炎是一种是由肺炎支原体感染导致的呼吸系统疾病，肺炎支原体肺炎潜伏期较长，1～3周，肺炎支原体有超抗原作用，可刺激感染细胞释放大量的炎性因子，患儿发病后往往会引起ESR、CRP、WBC和PCT等[8]炎性物质升高。PCT对细菌感染诊断具有较高的灵敏性和特异性，当机体受到细菌感染时，血清PCT水平将会显著升高。资料表明[9]，CRP和PCT对儿童肺炎具有较好的敏感性和特异性，治疗前后CRP和PCT水平可有效反映临床的治疗情况，可作为诊断和鉴别小儿肺炎的重要指标。本研究发现，肺炎支原体大叶性肺炎患儿PCT和CRP水平显著升高，与文献报道的[10]结果一致。儿童WBC正常值为(5～12)×109/L，新生儿为(15～20)×109/L。研究发现，肺炎支原体大叶性肺炎患儿治疗前WBC高达(21～22)×109/L，ESR、CRP和PCT等炎性指标也显著高于正常值。治疗后，2组患儿炎性指标均显著下降，表明2组患儿机体的炎症情况得到有效缓解。

肺炎支原体没有细胞壁，广泛存在于自然界中，是目前已知能独立存活的最小微生物[11]，肺炎支原体一年四季均可导致发病，但存在季节流行性，好发于秋冬季节，主要的传播途径为呼吸道飞沫传播。对抑制细菌细胞壁合成的抗生素无效，可通过干扰DNA复制、RNA转录或抑制蛋白质合成的抗菌药物，如大环内酯类、氯霉素、四环素类及喹诺酮类等达到治疗效果[12-13]，因考虑到氯霉素类、四环素类、喹诺酮类药物对小儿肝、肾、骨的不良反应，首选的抗菌药物为大环内酯类，其代表为红霉素、阿奇霉素。

常规抗感染、抗炎等是治疗肺炎支原体大叶性肺炎的常用方法，但常规治疗方法效果不理想[14]。糖皮质激素类药物是一种甾体激素，又称肾上腺皮质激素，具有抗过敏、抗感染、抗炎的作用，有调节免疫的功能，也可调节蛋白质、脂肪、糖的生物合成和代谢。糖皮质激素类药物可减轻充血，抑制炎性因子的产生，抑制炎性细胞向炎性反应部位的移动，减轻患儿机体内的炎性反应，并且可以稳定溶酶体膜，抑制吞噬细胞功能，因此，可改善血管通透性和微循环，解除支气管痉挛，减轻肺部炎性反应渗出，促进炎性反应吸收。糖皮质激素由肾上腺皮质分泌，根据在体内的作用时间、半衰期，分为短效药物、中效药物及长效药物，其种类繁多，用途非常广泛。甲泼尼龙是典型的糖皮质激素之一，可扩散透过细胞膜，结合特异受体进入细胞核，与DNA相结合，合成酶蛋白。甲泼尼龙可稳定溶醇体膜，减少炎性反应病灶周围的免疫活性细胞，从而发挥抗炎作用，通过抑制脂质介导产物，抑制炎性细胞因子的作用，快速恢复炎性反应的症状，通过降低气道高反应性，可改善患者的通气功能，通常服药后约12 h起效。甲泼尼龙也有免疫抑制作用，有效阻止细菌繁殖，促进肺部炎性反应的吸收，并且不通过肝脏的代谢，不良反应少，很少干扰水钠代谢及抑制垂体轴。目前激素类药物的使用规则还不完善，剂量不正确或长期使用容易出现较多的不良反应。因此临床上需明确掌握药物的禁忌证、适应证。肺炎支原体感染性大叶性肺炎相比支原体肺炎病情更严重，通常需应用糖皮质激素辅助治疗。研究结果发现，相比单纯红霉素治疗儿童肺炎支原体大叶性肺炎，甲泼尼龙联合红霉素治疗的效果更佳，与文献报道的结果一致。

综上所述，糖皮质激素辅助治疗儿童肺炎支原体大叶性肺炎可提高临床效果，缓解患儿的炎性反应，且安全性高，具有一定的应用价值。