右美托咪定联合芬太尼在经鼻纤维喉镜用于颈椎前路手术患者清醒气管插管中的应用

张剑伟 陈 斌 胡 北 徐 金 张其昌

(徐州医科大学附属宿迁医院 南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院耳鼻咽喉科，宿迁 223800)

对于颈椎前路手术，尤其是合并颈椎不稳或颈髓损伤，术中需持续保持患者颈椎序列稳定，对麻醉插管要求较高，气管插管难度相对较大。常规插管操作需抬高患者下颌角以使寰椎-枕骨过度向后延伸以暴露声门，发生颈髓及神经损伤的概率较大[1]，一旦损伤将引起严重后果[2]，因此，对于颈椎前路手术的患言，应注意避免插管时颈椎活动导致的二次损伤。由于不宜做常规抬高下颌角，使患者颈部后仰增加气管插管难度[3]，选择一种快速、安全的插管方式十分的重要。目前，纤维支气管镜(纤支镜)引导下插管广泛应用于临床，无需改变头颈部弧度就可以很好的达到插管要求[4]。纤支镜与纤维喉镜比较，两者操作模式和方式一样，但前者冗长，操作不便。Olympus纤维喉镜直径4.0 mm，6.5 mm I.D医用气管插管可以套入，工作长度 320 mm，纤维喉镜进入声门下正合适，避免纤支镜长度较长导致的操作不便，直径和长度比较合适[5]。清醒气管插管术能提供更好的插管条件，且不良反应少[6]。诱导后气管插管，由于诱导后患者肌肉松弛，插管相对困难。我们与麻醉科合作，选取徐州医科大学附属宿迁医院2018年8月～2019年5月33例颈椎前路手术清醒插管(清醒插管组)，与2015年1月～2018年7月33例颈椎前路手术诱导插管(诱导插管组)进行回顾性比较，探讨纤维喉镜引导下经鼻清醒插管的临床应用价值，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究66例，男49例，女17例。年龄18～81岁，(50.3±13.0)岁。33例颈椎病脊髓型均有一侧或双侧肢体麻木、疼痛、颈后部疼痛，其中8例伴行走困难；33例颈椎外伤均有颈部疼痛，活动受限，其中6例伴肢体疼痛、麻木。无其他手术、外伤史，无特殊药物过敏史，无传染病史。2组患者一般资料比较差异均无显著性(P>0.05)，具有可比性，见表1。

病例选择标准：①巨大颈椎间盘突出合并颈髓前方明显受压；②合并颈椎不稳的脊髓型颈椎病；③外伤性颈髓损伤。排除标准：①鼻腔内或者鼻咽部有新生物，无法进行经鼻插管；②由于外伤导致昏迷无法配合清醒插管；③由于外伤鼻腔内有出血影响纤维喉镜经鼻插管。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

所有患者清醒状态下进入手术室后建立静脉通道并常规输注平衡液。持续监测心电图(electrocardiograph，ECG)、血压( blood pressure，BP)、脉搏(pulse，P)和血氧饱和度( blood oxygen saturation，SpO2)。插管前20 min内所有患者使用盐酸羟甲唑啉鼻喷剂喷鼻，选择普通6.5 mm I.D.医用气管导管进行气管插管，气管导管均经鼻腔插入，固定在前鼻孔。2组麻醉插管均由同一熟练掌握纤维喉镜操作的耳鼻咽喉科医师完成。

1.2.1 清醒插管组 表面麻醉前用阿托品0.01 mg/kg，右美托咪啶0.6 μg/kg，给药时间选择10 min经注射泵静脉泵注，枸橼酸芬太尼1 μg/kg静脉推注。然后进行气道表面麻醉，分为鼻部、口咽、声门和气管内共4步。1%丁卡因 5 ml分别抽在4个5 ml注射器里：1.5、1.5、1、1 ml；另外再准备一支2%利多卡因2 ml(做气管内麻醉用)。鼻部表面麻醉，用滴管在每侧鼻孔滴入丁卡因各1.5 ml，确保药物进入鼻腔内侧。①口咽麻醉：让患者张大口腔，用滴管喷洒舌后端，尽量贴咽后壁，将丁卡因2 ml喷洒到咽喉部，尽量喷到梨状窝以阻滞喉上神经。②声门处表面麻醉：纤维喉镜选择宽大侧鼻腔，沿鼻孔缓慢进入，下鼻甲较大患者选择经中鼻道进入，经鼻腔经过鼻咽部，至咽喉部，直到暴露声门，停留在此，让助手通过纤维喉镜的侧孔喷洒2%利多卡因1 ml(给药时，5 ml空针前段留一段空气，快速推注药液)，同时嘱患者发“一”，以减少呛咳。③声门下表面麻醉：将纤维喉镜管镜通过声门放置到主气道(不能过深触及隆突)，继续让助手通过纤维喉镜的侧孔喷洒2%利多卡因1 ml(同样给药时5 ml空针前段留一段空气，快速推注药液)。④置入气管导管：等待3 min左右，将Olympus纤维喉镜及气管导管上涂抹润滑剂，气管导管套在纤维喉镜上，告诉患者正常呼吸，左手握住纤维喉镜操作位，右手持镜通过宽大侧鼻腔顺着宽大鼻道经过鼻咽部，观察并寻找会厌，操作纤维喉镜的方向调整寻找声门，然后将镜干前端顺着声门插入声门下，见到气管软骨环后缓慢将气管导管顺着镜干送入气管，气管导管进入气管后稍退出纤维喉镜，在显像系统上看到气管套管球囊全部进入声门下后再完全退出纤维喉镜。将气管导管连接呼吸回路，看到呼气末二氧化碳曲线，静脉给予麻醉诱导药物，开始静脉吸入麻醉的诱导和维持。

1.2.2 诱导插管组 麻醉面罩辅助给氧5 min后进行麻醉诱导，枸橼酸舒芬太尼 0.4 μg/kg，丙泊酚3 mg/kg，苯磺顺阿曲库铵 0.2 mg/kg,地塞米松0.2 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg静脉推注。麻醉诱导约3 min，SpO2在 98%～100%开始插管。同样将Olympus纤维喉镜及气管导管上涂抹润滑剂，气管导管套在纤维喉镜上，左手握住纤维喉镜操作位，右手持镜通过宽大侧鼻腔顺着宽大鼻道经过鼻咽部，助手用口腔科侧位开口器打开口腔，同时用舌钳拉出舌体，通过纤维喉镜观察并寻找会厌，操作纤维喉镜的方向调整寻找声门，然后将镜干前端顺着声门插入声门下，见到气管软骨环后缓慢将气管导管顺着镜干送入气管，退出纤维喉镜，整个过程均在显像系统下操作。将气管导管固定在前鼻孔，吸净气管内的分泌物后接麻醉呼吸机控制呼吸至术终。

1.3 观察指标

一次插管成功率,插管所用时间(巡回护士用计时器计时，从喉镜经鼻插入至气管导管送入气管结束，多次插管用时为第1次插管所用时间与后面几次插管所用时间之和),插管过程并发症(舌体麻木、牙齿脱落、舌系带损伤、鼻腔出血、术后鼻塞、术后鼻腔粘连等)，同时监测患者进入手术间(T0),纤维喉镜过声门(T1)，气管导管进入气管(T2)，气管插管完成1 min(T3)，气管插管完成5 min(T4)5个时点患者心率(heart rate,HR)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、SpO2。

1.4 统计学处理

2 结果

诱导插管组4例在插管过程中SpO2下降到84%～88%，通过面罩加压给氧后重新插管成功，1例在插管过程中由于助手牵拉舌体过程中舌系带损伤明显，血液倒流到咽喉，纤维喉镜镜头模糊，止血后再次重新插管获得成功，一次插管成功率84.8%(28/33)。清醒插管组所有患者均一次插管成功，一次插管成功率100.0%(33/33),插管所用时间明显短于诱导插管组(表2)。清醒插管组无一例出现舌体麻木、牙齿脱落、舌系带损伤；诱导插管组2例牙齿松动,3例舌系带损伤,3例舌体麻木。2组均无鼻腔出血、术后鼻塞、术后鼻腔粘连、环杓关节损伤等插管后不良反应。

重复测量方差分析显示MAP、HR和SpO2组间、时间和组间与时间的交互作用差异均有显著性(均P=0.000)；MAP不同时间点两两比较均P=0.000；HR除P1-5=1.000外，其余时间点两两比较P均=0.000；SpO2P1-5=1.000，P2-3=0.008，其余时间点两两比较P均=0.000，见表3。

表2 2组观察指标比较

表3 2组不同时点MAP、HR、SpO2比较

3 讨论

麻醉插管需要重点考虑保持患者颈椎序列的稳定，不对此类患者造成二次损伤。全麻患者插管的选择有直达喉镜引导下或可视喉镜引导下的麻醉插管，都需要抬起下颌，对于颈椎不稳患者可导致灾难性的后果[7]。也有纤维支气管镜引导下麻醉插管，虽不影响颈椎的稳定性，但由于纤维支气管镜比较冗长，操作极为不便。对于颈椎前路手术患者选择快速、安全的插管方式尤为重要。

3.1 插管方式的选择

本研究所有患者均由同一个熟练掌握纤维喉镜操作的耳鼻咽喉科医师完成纤维喉镜引导下经鼻气管插管。插管前20 min内均使用盐酸羟甲唑啉鼻喷剂喷鼻以收缩鼻腔黏膜便于扩大鼻道，有利于减少经鼻插管时鼻腔黏膜损伤几率。纤维喉镜在操作时连接摄像机及显示屏，选择宽大侧鼻腔进入，在其引导下插管，视野宽阔，图像清晰，直视下操作以及放大效果的显示屏避免过多操作刺激导致鼻腔、咽喉黏膜损伤，避免鼻腔及鼻咽部、口咽部黏膜损伤出血，减少插管后鼻腔粘连的机会，鼻腔无损伤，术后无一例出现插管侧鼻塞症状。气管导管进入气管后，都能在显像系统上观察到气管套管球囊全部进入声门下后再完全退出纤维喉镜，保证气管套管完全插入气管，避免套管球囊骑跨声门导致的环杓关节损伤，是一种安全有效的插管方式。

3.2 清醒插管的安全性

清醒插管组使用右美托咪啶静脉缓慢注射后进行清醒插管，所有患者均能很好的配合插管，在纤维喉镜进入鼻腔过程中嘱患者正常经鼻呼吸，不要屏气，纤维喉镜从鼻腔至鼻咽以及进入气道过程中一直处于开放状态，故操作比较顺利，用时短，不存在舌体麻木损伤等不良反应，所有患者均一次插管成功。

诱导组使用顺阿曲库铵，诱导后患者肌肉松弛，舌根后缀，纤维喉镜插管过程中在舌根平面无法越过，颈椎前路手术患者又不适宜采取常规抬高下颌的方法进行插管。为能让舌根平面的空间变大以有利于插管，所有患者均由助手用舌钳拉出舌体；诱导后一般患者牙齿闭合不方便舌体牵引，所有进行诱导插管的颈椎前路手术患者均使用口腔科侧位开口器打开口腔。在打开口腔过程中，诱导组2例出现牙齿松动。由于舌钳牵拉，3例舌系带损伤及3例舌体麻木，插管损伤相对较大。1例在牵拉舌体过程中舌系带损伤明显，血液模糊纤维喉镜镜头，多种因素影响插管顺利进行，且在插管过程中4例出现SpO2较低，需要再次面罩给氧，故插管时间相对较长。

3.3 血流动力学分析

枸橼酸舒芬太尼与阿片受体的亲和力比枸橼酸芬太尼强[8]，因此，抑制插管反应的强度比枸橼酸芬太尼更大，持续作用时间更长，故诱导插管组选择枸橼酸舒芬太尼，以抑制插管引起的应激反应。为减轻插管反应，清醒插管组使用枸橼酸芬太尼，使患者更能配合插管。诱导插管组枸橼酸舒芬太尼 0.4 μg/kg[9]，清醒插管组枸橼酸芬太尼1 μg/kg[10]属于小剂量，两者对循环系统影响小[9，10]，不抑制心肌收缩力，不影响患者血流动力学。

根据我们临床观察，右美托咪啶保留患者自主呼吸清醒状态下经鼻纤维喉镜引导下插管创伤小，不良反应少。右美托咪啶是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑而不抑制呼吸的作用[11]，因半衰期短，对患者血流动力学的影响受剂量和静脉注射速度的影响，快速高剂量给药后可以直接激活血管平滑肌内的α2肾上腺素受体，引起血管收缩，患者会出现短暂的血压升高、反射性心率减慢，所以清醒插管组使用右美托咪啶剂量为0.6 μg/kg，给药时间选择10 min经注射泵静脉泵注。对血流动力学起到稳定作用，对呼吸几乎没有影响[12]。清醒插管组MAP、HR、SpO2变化不明显，均维持在正常范围内，波动较小，本研究进一步验证该药对呼吸的可控性，无一例出现呼吸抑制，血流动力学更稳定。右美托咪啶镇静作用的特点是产生“清醒镇静”，既使患者处于睡眠状态，仍可轻易唤醒、可交流、可配合指令操作[13]。为防止插管过程中心率进一步减慢，清醒插管组表面麻醉前预防性使用阿托品0.01 mg/kg，在插管过程中MAP、HR、SpO2均基本处于比较稳定的状态。

为使患者在插管过程中抑制插管应激反应，诱导插管组使用枸橼酸舒芬太尼、丙泊酚、苯磺顺阿曲库铵进行诱导，但相关药物影响可以导致患者心率减慢，血压下降，多种因素影响插管顺利进行，使患者在气管插管过程中出现氧分压下降。本研究2组患者(清醒插管组和诱导插管组)在麻醉插管期间MAP、HR、SpO2组间、时间和组间与时间的交互作用差异均有显著性(P均=0.000)，MAP不同时间点两两比较差异均有显著性(P=0.000)；HR和SpO2除T0与T4时点差异无显著性外(P=1.000)，其余时间点两两比较差异均有显著性(P<0.05)。清醒插管组插管所用时间明显短于诱导组 (P=0.000)。在插管开始时，诱导插管组4例SpO2明显下降(下降到84%～88%),气管插管完成1 min后经过给氧患者氧分压升高，提示在插管过程中应密切关注患者SpO2，在SpO2明显下降时及时给氧，以保证麻醉安全。

综上所述，对于颈椎前路手术患者应用纤维喉镜引导下插管损伤小，结合右美托咪啶与枸橼酸芬太尼进行麻醉镇静处理后，纤维喉镜引导经鼻清醒气管插管有助于维持血流动力学平稳，不会造成严重应急反应，同时又能做到快速插管，值得临床推广。