云平台建设在眼科专科联盟中的作用及影响因素分析*

——孙国玲 姚来顺 胡岚岚 高 飞 梁黎明 杜 汋*

医疗联合体(以下简称“医联体”)是指对区域内不同级别、不同类型的医疗机构的资源进行纵向或横向整合，以医疗联盟或医疗集团等协作形式所形成的医疗共同体[1]。医联体是深化医改的重要步骤和制度创新，是完善医疗服务体系的重要举措[2-3]。医联体有4种组织形式，即医疗集团、医疗共同体、专科联盟和远程医疗协作网，其中,专科联盟是构建区域同质化医疗专科群的最佳路径[4-6]。2018年《关于促进“互联网+医疗健康”发展的实施意见》[7]中提到，推进医疗联合体开展互联网医疗服务，医联体应积极运用互联网技术，加快实现医疗资源上下贯通、信息互通共享、业务高效协同。

随着“健康中国”战略的实施,要求公立医院从过去关注个体效率提升向整合性医疗服务体系效率提升转变[8]。天津医科大学眼科医院作为天津市三级甲等眼科专科医院，于2013年探索组建专科联盟，于2015年底建设联盟内眼科云平台(以下简称“云平台”)，力求通过云平台实现牵头医院与成员医院之间的医疗数据互联互通、双向转诊、远程会诊、教学查房和基层培训等功能。医务人员作为专科联盟中的主体，其使用信息化云平台的意愿与医联体内双向转诊及分级诊疗的顺利开展密切相关。本研究通过调查5家成员医院医务人员使用云平台的意愿,分析其影响因素，旨在为加快实现专科联盟内信息化建设提供参考。

1 对象及方法

1.1 调查对象

调查对象来自2016年-2018年与天津医科大学眼科医院组建专科联盟且使用云平台的5家成员医院。2018年12月，对该5家医院共156名医务人员进行问卷调查，共发放问卷156份，回收率100%；有效问卷152份，有效率97.4%。

1.2 调查方法

按照国卫医发〔2018〕26号《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案(试行)的通知》规定中的考核指标体系[9]，统计2016年-2018年5家成员医院的相关运行指标情况。本调查采用自行设计的问卷——《基层医疗机构医务人员对于“云平台建设”的认知情况调查问卷》。针对问卷调查不完善部分，采用半结构式访谈。问卷包括基本信息与医生使用云平台满意度两个部分。其中，满意度部分包括使用云平台的主观意愿、对使用云平台的认可程度、使用云平台对医生自身的影响、使用过程中遇到的阻碍和对云平台的意见和建议4个分支，前三者采用李克特量表，为保证合计得分与满意度呈正相关，正向问题从非常愿意(非常同意)到非常不愿意(非常不同意)分别赋值为5分～1分；反向问题“增加医疗差错及不良事件风险”“增加工作负担”和“增加工作难度”一次赋值为1分～5分。

1.3 统计学分析方法

使用均数±标准差描述连续型变量，例数和百分比描述类别变量。对呈非正态分布的数据，采用Kruskal-Wallis秩和检验评价不同级别医院医务人员对云平台的认知差异。医务人员对云平台的认可情况以及云平台对医务人员自身影响的15个变量采用主成分分析法进行降维。将患者基本情况、提取的公因子作为自变量，利用多重线性回归分析探究影响医务人员使用云平台意愿的因素。将P=0.05定为显著性水平，以上分析均采用SPSS 25.0 统计软件进行。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

在接受调查的医务人员中，男性52人，女性100人。医务人员平均年龄为(38.8±8.6)岁，平均从医年限(13.1±8.6)年。其他基本情况见表1。

表1 参与调查医务人员基本情况

2.2 医务人员对云平台建设的认知情况

2.2.1 使用云平台的主观意愿 调查结果显示，医务人员使用云平台进行转诊与远程会诊的意愿均较高。其中，三级医院最高，一级医院次之，二级医院最低，差异均有统计学意义(P<0.001)。见表2。

2.2.2 使用云平台的认可程度 表3显示，医务人员对“促进优质医疗资源合理流动”“缓解牵头医院就医拥挤”“提高基层医疗机构水平”“提高患者治疗效果”“提高成员医院经济效益”5项的认可程度最高，平均得分均高于4分；对“减少患者总医疗费用”认可度最低。对于反向问题“增加医疗差错及不良事件风险”的分数为(3.69±0.45)分。不同级别医院医务人员在“提高患者总就医满意度”方面，二级医院得分最高(P<0.001)，除此之外，“促进优质医疗资源合理流动”“缓解牵头医院就医拥挤”“提高基层医疗机构水平”均为三级医院得分最高(P<0.001)。

表2 医务人员使用云平台意愿评分(分)

表3 医务人员使用云平台认可情况(分)

表4 医务人员使用云平台对自身影响情况(分)

2.3 使用云平台对医务人员自身的影响

使用云平台对医务人员自身影响最大的是“提高医疗水平”，得分的平均值高达(4.09±0.31)分，其次为“促进晋升及职业发展”(3.60±0.67)分，影响最小的是“提高收入”，分数仅为(2.42±0.71)分。不同级别医院在“促进晋升及职业发展”(P=0.009)“增加工作难度”(P=0.016)方面的差异有统计学意义，三级医院最高，二级医院次之，一级医院最低。见表4。

2.4 使用云平台遇到的阻碍

在使用云平台过程中，医务人员遇到的最大阻碍是疾病转诊标准不清晰造成无法使用平台转诊(92.1%)和医务人员工作量增加，但没有匹配相应的薪酬(88.2%)；其次是平台宣传不到位(50%)，阻碍最低的是平台不好用，建设不足(7.2%)。

2.5 对云平台的意见和建议

医务人员对云平台的意见集中在建立合理的激励与绩效机制，达94.7%，其次是改变医保政策，保证患者在专科联盟内就医存在连续性(64.5%)，第三是实时更新培训内容(48.7%)。对于医联体内部责任共担、利益共享的意见最少(3.3%)。

2.6 医务人员对云平台认可程度和对医生自身影响的主成分分析

采用探索性因子分析探究问卷的结构效度。首先考察变量的KMO和Bartlett's 球形度检验，结果显示，KMO值为0.779大于0.5，Bartlett球形检验值显著(P<0.001)，数据符合因子分析条件。

采用主成分分析提取公因子，通过最大方差法获得旋转后的成分矩阵。结果以特征根>1为标准提取了4个公因子，累积方差贡献率63.09%，提取的4个维度分别命名为“资源涌动维”“治疗效果维”“工作过程维”和“患者利益维”。具体见表5。

2.7 医务人员使用云平台主观意愿的影响因素分析

采用逐步法纳入自变量，最终纳入模型的变量有资源涌动维、工作过程维和学历。表6显示，资源涌动维每增加1个单位，主观意愿增加0.465；工作过程维每增加1个单位，主观意愿增加0.105；学历每提升1个等级，主观意愿增加0.223。根据标准化β可知，模型中，三者的重要性依次递减，P<0.05。

表5 主成分提取结果

表6 多重线性回归结果

3 讨论

3.1 医务人员使用云平台的意愿

医务人员选择使用云平台分别进行转诊及远程会诊意愿较高。据统计，2016年-2018年，5家成员医院通过云平台建设，双向转诊量和远程会诊分别增长81.85%和230%。这说明云平台作为重要的信息化工具，得到了医务人员的普遍认可，是实现疑难患者分级诊疗模式的重要手段。研究结果显示，不同级别的医院，医务人员对于云平台的意愿不同，其中三级医院高于一级高于二级医院。这说明需要进一步加大云平台在专科联盟中基层医院的宣传及培训。

3.2 医务人员使用云平台的影响因素

研究结果显示，资源涌动维重要性最高，即多数医务人员认可云平台的建设可以提高基层医疗机构(医生能力)水平、促进优质资源合理流动、缓解牵头医院就医压力、提高患者治疗效果。这与2016年-2018年5家成员医院诊疗指标的增长结果相符，其门诊量增长23.4%，住院人次数增长51.29%，手术量增长89.31%。工作过程维重要性次之，其中“促进晋升及职业发展”是激励医务人员使用云平台的重要因素，该院建设的云平台包含4大模块，患者病历资料数据库、远程会诊、双向转诊及远程科普教育。该院会不定期对成员医院使用云平台的医务人员进行在线教育，开展音频视频授课，互动讨论疑难病例。同时，定期上传教学视频、继续教育课件，供其学习。学历因素也是重要的影响因素之一，结果显示，学历越高的医务人员使用云平台的意愿越高。不同级别医院之间，在“提高患者总就医满意度”方面，二级医院得分最高。这说明通过云平台建设，基层医院诊疗水平不断提升，患者就医满意度进一步提高。在“促进晋升及职业发展”和“增加工作难度”方面，三级医院得分最高。这说明三级医院的医务人员对自我要求较高，通过使用云平台，可以促进自我学习能力提高，进一步作为职业晋升及发展的重要指标及手段，同时，三级医院诊疗量较大，使用云平台会相对加大工作难度。

3.3 医务人员使用云平台的阻碍因素

研究结果显示，医务人员工作量增加，但没有匹配的相应薪酬大大阻碍了云平台的应用。这和工作过程维中，提高收入的影响最低，前后一致。由于国家未对远程医疗确定合理的收费标准，医务人员的劳务价值未充分体现，阻碍了医生参与的积极性。这均会造成部分医联体“联体”不“联心”[10]。患者也可能因为收费不明确而拒绝接受远程医疗服务[11-12]。同时，对于牵头医院来说，本身医疗服务量大，专家工作负荷较重，且通过云平台转诊及会诊的效益分配机制不明。这均造成医生积极性不高，影响云平台的应用和推广。因此，在医联体建设中进行绩效标准化，精确评估工作量且为其价值定价十分关键[13]。疾病的转诊标准不清晰也是阻碍因素之一。马培云等[14]对湖北省县级公立医院医务人员双向转诊的认知调查中显示，超过半数的医务人员认为缺乏统一的转诊标准和转诊程序是影响双向转诊的重要因素。转诊制度不统一，临床转诊标准不一致，致使机构间转诊衔接不顺畅[15-16]。

4 建议

4.1 完善异地医保支付制度及优化绩效考核等制度

为真正实现专科联盟内成员医院“联体联心”，需要完善制度的保障。目前，我国大部分地区医保还未实现异地统筹结算，异地医保支付方式和差异化的报销比例，对患者在分级诊疗中的行为策略的调控和引导作用并未显现，从而影响云平台使用率。迫切需要政府部门建立更加有效的转诊医保支付方式及报销政策，实现异地医保异地统筹结算。同时，影响云平台顺利实施的核心因素是利益分配问题[16]。政府相关部门需要建立医疗机构利益分配规范，明确各级医疗机构职责，将云平台使用作为标准化绩效及晋升考核制度的重要内容，是促进云平台使用及推广的决定性因素。

4.2 加大转诊制度宣传力度，提高全民知晓度

在国家层面，可以借助官方的新闻媒体、网络等加强对转诊制度、政策的宣传，从而提高全民知晓度，为更好地推行转诊制度打下坚实的基础。在医疗机构层面，可以利用官方微信、微博、交流会、义诊等加强转诊制度、政策的普及，通过与基层医生、患者的密切沟通，提高患者对转诊制度的认知度，从而加大云平台的使用率。加强对一级及二级基层医疗机构医务人员云平台的使用培训及宣传，使其熟悉双向转诊的标准及流程，加大基层医务人员对于云平台上继续医学教育培训课程的参与度，提高其诊疗水平，是有效推行云平台的关键性因素[17]。依托云平台信息技术，实现大医院与基层医院信息互通和资源融合。