医疗损害责任纠纷司法裁判现状及对策研究：以护理纠纷为例

——曹竞予 张宇萌 张琳琳 尹 梅 张 雪*

医疗损害责任纠纷是我国司法裁判的案由之一，包含在“侵权责任纠纷”项下，是指医护人员实施不当医疗行为或护理行为使患者遭受人身或财产损害而引起的民事侵权责任纠纷[1]。我国杨立新教授最早提出将医疗损害责任划分为医疗技术损害责任、医疗伦理损害责任和医疗产品损害责任[1]。本研究中护理纠纷是指护理人员因实施护理行为而导致患者人身、财产损害的医疗损害责任纠纷。

近年来，医疗卫生服务领域护患关系日趋紧张，护理纠纷事件呈多元化上升趋势，而医疗纠纷调解机制发挥作用有限，大部分患者选择借助法律途径维护自身权益。据此，本研究检索并解读有关护理纠纷的司法判决，从源头查找纠纷原因，提出防范策略，为构建和谐护患关系兴利除弊。

1 数据来源

将案例作为数据来源，裁判文书为当前司法现状的客观载体，具有权威性。数据初步纳入标准：(1)已在互联网公布的判决；(2)判决日期为2010年10月1日-2019年12月31日；(3)案由为医疗损害责任纠纷；(4)民事案件；(5)审判程序为一审及二审；(6)适用《侵权责任法》的案件。本研究以上述标准在中国裁判文书网检索案例，共检索医疗损害责任纠纷案例100 795例，其中护理纠纷案例共1 099例。

图1 护理纠纷案例年份分布

表1 护理纠纷案例地区分布

图2 护理纠纷科室分布

2 结果与分析

2.1 年份分布

2010年-2012年护理纠纷案例较少，均<5例；2013年-2019年案例呈显著上升趋势，2018年达260例。2012年《民事诉讼法》修订后，我国大部分省份对医学专业问题的查明从“医学会鉴定模式”逐渐转变为“司法鉴定模式”，与前者相比，司法鉴定模式对于医疗机构虽存在过错但不构成医疗事故的纠纷责任划分方式更有利于患方，因此，2013年-2019年被判决为护理纠纷的案例增加。见图1。

2.2 地区分布

本研究统计案例共涉及28个省、市、自治区，案例数量排名前8的地区见表1。表中所列地区护理纠纷案例数量较多，与其人口基数、经济发展水平以及公众维权意识等有关。各省政府及省高院相继出台了医疗纠纷预防与处置相关政策法规，为通过诉讼途径解决纠纷提供了制度保证。此外，护理纠纷案例数量增加表明选择诉讼途径解决问题的患方数量增加，反映了解决医疗纠纷的路径尚不健全，医疗纠纷调解机制尚不完善，亟待改进。

2.3 科室分布

护理纠纷案例数量排名前8的科室分别为急诊科、内科、外科、儿科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科，其中急诊科高达421例，见图2。急诊科具有风险高、工作繁重、节奏快等特点，主要收治发病急、病情发展快的患者，对护理人员专业技能要求较高。在快节奏工作环境下，护理人员易因操作、沟通和态度问题等与患者或家属产生纠纷[2]。

2.4 审理层级分布

本研究案例涉及的审理层级包括基层法院、中级法院和高级法院3类，其案例分布为基层724例(65.9%)、中级374例(34.0%)、高级1例(0.1%)。其中，中级法院和高级法院均为二审，二审案例数占比较大，反映出护理纠纷案件较其他民事案件专业性强，调解难度大，进入诉讼程序的双方当事人矛盾较为尖锐。

2.5 判决引用实体法分布

1 099例案例判决的法律依据主要为《侵权责任法》《最高院审理关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(图3简称《解释》)。判决依据引用频次前8名的实体法条如图3所示。《侵权责任法》具体法条引用较为普遍，其第54条被援引442次，第16条被援引270次，第22条被援引164次。

图3 护理纠纷实体法条引用情况

2.6 涉及人员分布

1 099例中，有医生参与的案例高达961例，占比87.4%，仅涉及护理人员的为138例，占比12.6%。这表明在大多数情形下，诊疗过程中发生的医疗损害责任纠纷事件涉及医生和护士。

3 护理纠纷案例特征

护理人员所需承担的法律责任情形共7种，包括用药错误、患者跌倒、未执行医嘱、未正确使用仪器、异物遗留在体内、监护不到位、缺乏沟通等[3]。本研究将这7种情形按特征归纳为3种类型，即护理伦理纠纷、护理技术纠纷和其他护理纠纷。这3类纠纷存在于护理服务的各个环节。

3.1 涉及科室具有广泛性

本研究中护理纠纷案例涉及的科室主要为外科、内科、妇产科、急诊科、眼科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科等，表明护理纠纷案例科室分布具有广泛性。从工作性质来看，护理工作范围涉及患者医疗和非医疗的各个环节，较医生而言，护士参与患者诊疗全过程，包括协助医生的诊疗行为、独立的护理技术操作行为、对住院患者的病房管理行为和生活护理行为等，无论科室收治何种病情程度的患者，其护理服务都具有全方位、多元化特点；从工作环境来看，1名护理人员在配合医生工作的同时，参与多名患者的诊疗全过程，加之低年资、低福利和高投诉的职业现状，始终处于高压超负荷状态，为患者提供护理服务时易产生未遵守职业道德规范等伦理问题，从而引发矛盾。

3.2 护理人员过失行为具有普遍性

本研究护理纠纷案例判决依据中，《侵权责任法》第54条引用频次最高。该法条明确指出，当患者在诊疗活动中受到损害时应由过错方承担责任。护理人员服务中的技术过失是导致护理纠纷发生的重要原因之一。现阶段临床护理人员第一学历普遍较低，专业理论知识薄弱，对部分危重患者病情处理能力较低，且学校教学方式难以将理论与实践有效结合[4]。患者就医承担着生理、心理和经济上的三重压力，需要依靠护理人员的照护缓解，此时，护理人员的言谈举止关乎患者疾病转归和心理状态。当护理人员行为粗暴甚至操作技术存在失误时，患者负性情绪将被无限放大，从而因护理不良事件遭受人身或财产损害引发护理技术纠纷。

3.3 医护团队协作失调具有关键性

1 099例纠纷案例中，87.4%涉及医生，造成纠纷的原因包括病历、护理记录单等书写不规范，内容存在缺失或涂改，手术、检查和护理服务等存在失误或违规等，这说明在诊疗活动中医护团队协作失调是导致医疗纠纷产生的关键因素之一。当前，我国的临床工作主要为“医主、护辅”模式，医生在诊断用药、手术治疗、重症抢救等方面处于主导地位，护理人员主要遵医嘱引导患者检查、协助医生手术、照护住院患者等，大部分仅是机械地执行医嘱。这种失调的支配与被支配关系导致医护人员间缺乏默契配合，忽略患者对医护人员态度、护理质量、检查结果等方面的人性化需求，引发与患者间的矛盾[5]。

4 对策

4.1 强化护理伦理意识

护理纠纷广泛分布于临床科室，医疗机构应完善医院管理体系，加强护理人员伦理意识培养。在管理层面，由于护理人员长期处于机构、患方和社会三重压力下，为防止其因职业倦怠等问题对护理质量和患者安全造成不良影响，管理层可通过完善职工绩效奖励机制、提供充足休息时间等措施提高护理人员工作积极性，通过设置入院安检、工作位警报按钮等干预措施保障护理人员执业安全[6]。在培养层面，应当加强对高等医学院校和临床护理人员的人文素养培训，包括沟通技巧、隐私保护和告知义务等。为避免患者因信息不对称产生疑义，护理人员在为患者提供护理服务时应尽量避免使用专业术语，改用通俗易懂的言语向患者及其家属表达。在不伤害原则的前提下尊重患者知情权，让患者充分了解诊疗各个环节，提高患者满意度，规避纠纷风险。

4.2 提高护理人员执业能力

针对护理人员存在的技术过失，应从提高护理人员执业能力和优化护理流程两方面提供解决方案。一方面，强化对临床护理人员和实习护生的专业技能培训，通过采取情景、案例等融合式教学模式将临床护理知识转化为实践经验；院内定期开展经验交流与会议分享，并定期进行岗位考核，确保护理人员充分掌握理论知识与操作技能[7-8]，护理工作中时刻关注患者身心状态，最大限度满足患者合理的护理需求。另一方面，优化护理流程，针对大型事故、转院接诊、重症抢救等事件制定应急预案，为救治患者赢得时间；采用APN轮班制度，门诊和住院患者的用药、辅疗和病情监测等护理应全方位覆盖、全天候延伸，通过新老护士合理搭配确保人力资源均衡并降低护理技术操作风险[9]。

4.3 提升医护团队合作能力

鉴于医疗损害责任纠纷案例中普遍存在医护团队协作失调现状，应通过团队训练加强医护人员沟通协作能力，提高医护人员工作满意度，为营造患者安全文化氛围、增强护患信任提供帮助。通过事前说明、过程讨论和事后检讨3个环节，确保团队内部对于患者病情把握的一致性。同时，医护人员需定期填写I’M SAFE查检表，并同团队成员彼此监督，检验自身状态是否会影响患者安全，充分告知患者及其家属诊疗过程存在的风险与预案，在沟通中医方应抱诚守真、款语温言，消减患方对抗情绪，双方共同决策。医护团队要做到纠纷发生前预防，纠纷发生时缓解，纠纷发生后总结，在良性循环中规避护理纠纷风险[10]。