第二受害者支持项目的比较研究*

——危志华 罗辉芳 马 晴 刘婉君 杨湘薇 宋 阳*

第二受害者(Second Victim，SV)是指不幸卷入患者相关不良事件中并因此遭受身心及职业伤害的医务工作者[1]。国内外相关报道显示，31.8%～67.7%的医务工作者在其职业生涯中出现过不同程度的第二受害者综合征，如抑郁、焦虑、离职倾向等[2-3]。Scott等学者认为，若在事件发生后未及时给予情感支持，医务工作者的情感恢复和职业满意度可能会受到影响，且不利于工作环境安全。基于此，Scott团队首次开发了Scott第二受害者支持三级介入模式(Scott Three-Tiered Interventional Model of Second Victim Support)，并将其应用于临床，获得了较好实践效果[4]。本研究对该模式进行解读，以期为我国开发SV相关支持项目提供参考。

1 Scott第二受害者支持三级介入模式分析

1.1 理论框架[4]

Scott及其团队开发的第二受害者支持三级介入模式，旨在从卫生保健系统中为SV提供易获取且有效的基础支持方案。该模式主要分为3个梯队，每个梯队的支持团队、目标人群和任务分工均明确。见图1。

图1 Scott第二受害者支持三级介入模式理论框架

1.1.1 科室上级支持(Ⅰ级) 即在科室开展基本情绪急救。预计60%的SV将在这一水平得到足够支持。这一梯队主要监测潜在SV，确保SV在经历患者安全事件后能够及时获得情感急救，加快其恢复进程。因此，需要开展相关培训，尤其是针对科室主管人员。

1.1.2 专业同伴支持(Ⅱ级) 即为已确定的SV提供支持。预计此级别支持将满足另外30%SV的需求。这一梯队人员主要为经过专业训练的同伴支持者，其在临床高危部门持续监测同事是否有第二受害者反应迹象，并随时提供一对一支持。如有更高需求，同伴支持者可将SV转介其他内部资源，如在事件发生和随后的机构调查期间向患者安全专家寻求支持，或在法律行动阶段向风险管理专家寻求指导或长期援助/支持。作为快速反应小组成员，同伴支持者有必要接受专业SV支持策略培训，以确保在整个小组受到意外事件影响时能够快速反应。

1.1.3 高级专家支持(Ⅲ级) 即当SV的情绪压力超过同伴快速反应小组成员专业水平时，这一梯队人员可给予专业咨询和指导。预计有10%的SV在情感创伤后的某个时间段需要这种支持和指导。其成员包括神职人员(如牧师等)、员工援助计划小组人员、社会工作者(如律师等)和临床健康心理学家等。

1.2 与第二受害者自然恢复发展历程相匹配

尽管每名受害者都有独特的需求，但大多数都会通过6个阶段的康复过程来应对患者安全事件[5]。(1)事件反应。在患者安全事件发生后，SV立即开始了解其严重程度，往往容易注意力不集中。(2)侵入性反思。SV开始不断回顾事件经过，对自身所作所为产生怀疑甚至丧失信心。(3)寻求信任与支持。此阶段中，SV可能会对其职业生涯产生怀疑。(4)忍受调查。SV开始担心是否将面临失业或诉讼。(5)获得情感急救。SV寻求情感支持，并经常担心向谁倾诉是安全的。(6)继续前行。包括3种结果：退出、生存或成长。退出包括辞职或转行等；生存是指接受该不良事件的影响继续工作；成长是指从不良事件中学习，获得成长。结合SV自然恢复历程来看，Scott第二受害者支持三级介入模式是与之相匹配的系统支持方案。

2 第二受害者相关支持项目对比分析

目前，SV相关支持项目包括FORYOU、MISE、RBWH、CANDOR、RISE等，见表1。

2.1 FORYOU第二受害者支持[4]

FORYOU第二受害者支持项目(简称“FORYOU”)是以Scott第二受害者支持三级介入模式为理论框架构建成型，是国际最早专门为SV成立的机构快速反应系统(RRS)。该项目优越性在于：利用三阶梯团队开展支持，分工明确，确保干预快速、全面。但也面临一些挑战，主要体现在人力资源整合方面，例如，如何将患者安全风险管理者、医疗/护理管理者、牧师、社会工作者和固有援助计划小组成员等构建成团队，进而为SV打造系统、全面的干预支持网络。

2.2 MISE第二受害者在线支持程序[6]

MISE第二受害者在线支持程序(简称“MISE”)以现实主义理论为框架构建，旨在提高专业人士对SV的认知。MISE主要向SV提供信息援助，包括患者安全术语、不良事件和临床错误发生率和影响、SV支持模型以及严重不良事件的建议措施等，并通过视频演示方式指导其采取相关行为，缓解事件造成的不良影响。其从认知层面干预SV，优越性在于：首先，该支持资源适用于初级保健，且易获得，使SV能够积极面对患者安全事件，尽早获得情绪平衡并恢复其临床能力，从而尽早阻断事态升级；其次，SV需填写患者安全事件信息，通过程序辨别获得相应级别的支持资源。这在一定程度上提高了事故报告率，有助于医院和初级保健环境安全。此外，还在一定程度上减少了人员培训频次，使成本降低。

2.3 RBWH麻醉医学同行支持[7]

由the Royal Brisbane and Women's Hospital建设的麻醉医学同行支持项目(简称“RBWH”)是基于计划行为理论而为麻醉科医务工作者量身定制的，它充分考虑了个体专科背景及工作环境差异。该项目研究者认为，同伴支持往往因环境不同而不同，但本质上是同一过程，具有相似背景的人员可利用个人经验来提供帮助。该项目优越性在于：首先，充分考虑了专科的独特背景，注重工作场所健康文化培养，其经验可供其他专科部门复制；其次，该项目在患者安全事件发生时及时进行支持干预，且SV有权拒绝，充分遵从了SV意愿；最后，对所有纳入者进行基线测评，并定期随访，有利于客观评价干预效果，为后期完善干预方案提供参考。然而，在初期部署时，时间成本及人力等资源需求相对较大。

表1 第二受害者相关支持项目对比分析

2.4 CANDOR护士支持干预[8]

开发并应用“坦率包”(Communication and Optimal Resolution toolkit)的护士支持干预项目(简称“CANDOR”)是基于Scott第二受害者支持三级介入模式理论框架构建的，其目标人群主要为临床护理人员。该项目建立了患者安全事件“坦率包”，并使用电子患者安全事件管理系统(PSEMS)来记录严重意外不良事件、未遂事件和好结果事件的详细信息，创建了一个全面的事件审查流程，从事件本身探讨如何为SV提供个性化支持。该项目会提供一些经济援助，让SV暂时缓解事件引发的经济负担。同时，由专人负责点对点支持，供方通常为Scott第二受害者支持三级介入模式的第三梯队人员。

2.5 RISE外科同伴干预[9]

RISE外科同伴干预项目(简称“RISE”)充分借鉴了Scott第二受害者支持三级介入模式，建立了自身理论框架，其目标人群多针对外科手术医务工作者。该项目注重对同伴支持者的选择，倾向于由科室成员提名选出。并从多种渠道识别重大不良事件，包括安全事故报告系统、部门主管或同事交流等。最终由负责人根据事件严重程度、外科医生参与程度、培训水平和职业阶段等开展点对点支持。

3 讨论

3.1 Scott第二受害者支持三级介入模式是SV管理的可行方案

Scott第二受害者支持三级介入模式理论框架结构与SV自然恢复历程相匹配。第一梯队成员可早期识别SV特征并开展情绪急救；第二梯队成员可结合SV症状变化随时予以对症支持，必要时为部分SV提供转诊；第三梯队成员可根据SV需求进行专业援助，并参与相关决策，以应对患者安全事件的后续问题及个人职业道路选择。根据SV恢复历程中的症状和需求进行分级，分阶段配置支持资源，适用于卫生保健系统设置。因此，若该模式在临床中能得到切实开展，将有力推动SV康复进程，进而促进医疗系统健康。

3.2 第二受害者支持项目的实践经验和阻碍因素

当前，SV支持项目发展经验主要体现在以下四方面：(1)线上-线下结合。网络程序实现了信息获取的便捷性，可将其与三阶梯支持团队结合，减少人力成本。(2)倾向于向专科、专项发展。目前主要集中在外科、麻醉科等科室，通过将单个专科作为试验站点，逐渐带动全员发展。而同伴支持见效快，适合作为早期重点发展项目。(3)注重支持策略个体化。充分考虑第二受害者的个体差异，包括患者安全事件发生和上报情况差异、接受支持意愿、对支持资源的需求差异等。(4)支持的质量控制。需要建立客观、统一的SV分级诊断标准和支持评价标准，借助实时监测和反馈保证干预效果。

然而，其实施过程中也存在以下阻碍因素，包括：(1)缺乏同行支持成员的临床带头人和机构管理者的认同；(2)对最佳实践的不确定性以及对如何启动或组织项目的不确定性等因素，可能导致医务工作者犹豫是否使用支持服务[10]。

3.3 第二受害者支持项目改进建议

将三阶梯支持团队作为卫生保健系统必要的硬件基础，从安全管理文化、支持策略和政策等方面加强软件建设，以确保第二受害者防控效果。在第一阶梯，完善医院安全管理文化建设。在医学院校开展患者安全教育，提高潜在SV对支持基础建设的认知水平[11]；在医院内改善患者安全文化，提升组织整体支持水平[12]；在科室提倡积极的变革型领导，并为个人提供支持权力下放，采取一定措施限制对SV的潜在伤害[13]。在第二阶梯，寻求更多可靠的支持策略。Whittle SN等主张运用明爱治疗(Caritas Coaching)，旨在通过提供关怀策略以减少甚至预防SV潜在伤害[14]。可将同伴支持者发展为“明爱教练”，以较大程度发挥同伴支持作用。在第三阶梯，需要建立专家入选资格标准和考核制度。总之，有必要进一步增加SV对支持资源的认知和获取，从而实现长期防治目标。

4 展望

Scott第二受害者支持三级介入模式作为国际第二受害者支持方案，率先将SV的支持工作变得有章可循、有理可依，较大程度上降低了机构管理者开展第二受害者援助工作的不确定性。通过对现运行第二受害者支持项目之间的对比可知，它们在范围、人员、管理、功效和维护方面有所差别。但值得关注的是，Scott第二受害者支持三级介入模式理论影响深远，直接反映出国外对第二受害者支持基础建设研究的重视程度。在我国，已有学者呼吁关注SV支持需求，以加快SV支持项目建设步伐[15]。建议国内相关研究者参考Scott第二受害者支持三级介入模式，借鉴国外其他项目发展经验，充分利用国内网络信息技术优势建设SV支持项目。但由于我国SV研究起步较晚，且国内外医疗文化存在差异，故还需漫长的时间来验证相关支持策略的可行性。