“手术服务标准”在非计划取消手术管控中的应用

——刘月辉 曹秀堂 冯 丹

手术管理是医院管理的重要方面，是医院质量管理、效率管理的主要内容。有关择期手术取消的国内外文献分析显示，择期手术取消率为0.15%～40.80%[1]。非计划取消手术打乱正常手术计划，增加临床科室、手术室医护工作量，延长患者住院日，不仅造成医疗资源的浪费，而且给患者心身健康和家属生活带来一定的影响，也是医患纠纷的风险因素。

中国医院协会《医院质量安全管理》团体标准的核心是医疗质量安全，针对诊疗过程中质量安全问题，依据现行相关制度、规范和标准进行编制。标准体系共包括总则、患者服务、医疗保障和医疗管理4个部分62分册，旨在指导医院形成专业化实施、系统性维护和持续性改进的质量安全管理体系。手术服务标准是患者服务部分的第9分册，主要以手术诊疗流程为主线，针对性地进行标准规范，分术前、术中、术后3个环节28个要素；其中术前包括手术评估、手术安排、术前准备3个节点，设置了适应症评估、等级评估、风险评估、术前讨论、知情同意、手术审批、术前访视、术前医嘱、部位标记、特殊器械、设备准备等11个要素内容。解放军总医院根据此标准，在医院5年标准化建设的基础上[2]，针对术前非计划取消手术问题，自2018年起，重点在手术科室推动手术服务标准应用工作。本文通过回顾性分析2017年-2019年非计划取消手术数据，分析标准化管控成效，为促进医疗质量管理，提升医疗服务效率提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据资料

通过HIS系统(Hospital Information System，医院信息系统)调取2017年1月1日-2019年12月31日手术申请系统中手术取消数据，数据内容包括患者基本信息、麻醉方式、主刀信息等。收集标准：(1)非计划取消手术定义。从手术前1 天手术排程确定至手术日，但最终未完成的手术。(2)数据的纳入及排除标准。期间所有排程手术，包括日间手术和择期手术，但不包括急诊手术[3]。

1.2 方法

1.2.1 制定术前标准落实要素清单 根据手术标准内容条款，结合医院首诊制度、三级医师查房制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、病历书写制度等医疗管理制度，制定从入院到手术室全过程的术前准备事项要素清单。涉及的科室包括住院管理科、患者所在科室和手术室，见表1。

1.2.2 手术服务标准解读 对手术服务诊疗流程中涉及的科室、人员进行培训，内容包括手术服务标准的核心内容、关键要素、达到的要求、落实的岗位及涉及的相关制度和规范。重点强调术前临床科室医生、护士、患者之间，临床科室与手术室之间，临床科室与检查科室、输血科之间的标准落实、职责衔接，培训率达到100%。

1.2.3 手术服务标准实施信息化管控 医疗质量管理部门依托临床路径管理系统，按手术流程，解析出手术服务标准要素清单的关键字，纳入系统实施在线动态监测和问题提示，并派专人负责问题改进督导，让科室及时发现术前准备内容是否遗漏，如术前心电图、胸片检查、血常规、凝血化验项目、主管医师、主诊医师查房、术前讨论制度落实、会诊等是否完成。特别是对手术量大、发生频次较高的科室及容易出现问题的环节进行重点监测和督导。

1.2.4 标准化培训及考核 标准化管理是全员参与的活动，组织全院标准化管理的培训，形成全员参与标准化管理的文化氛围，让每一名员工知标准、用标准。临床科室建立标准实施领导小组，制定实施目标，并定期组织工作例会，对诊疗环节中经常发生的问题进行讨论分析，优化手术诊疗流程。

强化参与者的管理意识，制定标准落实考核标准，由临床科室质量管理小组联络员负责核查，并进行月度考评。

1.3 数据处理

利用Excel软件结合人工分析对数据进行处理，采用百分率(%)表示。

2 结果

2.1 非计划取消手术发生率逐年降低

2017年1月1日-2019年12月31日，共发生非计划取消手术7 753例次，其中2017年发生3 347例，发生率为3.59%，2018年发生2 426例，发生率为2.35%，2019年发生1 880例，发生率为1.76%。在手术量逐年提高的情况下，非计划取消手术发生例次逐年降低。

2.2 因医院管理因素引起的非计划取消手术显著改进

管理因素包括上一台手术时间长，患者有影响手术的伴随症先出院治疗，术前准备不全、手术提前、手术推迟、患者信息错误、监护室无床、设备故障、手术地点改变、手术信息错误、手术信息重复等11项内容，通过实施标准对各项内容进行精准管控，发生率从2017年1.37%降到2019年0.39%，显著降低。其中，上一台手术时间长因素发生率由0.66%降到0.32%，患者有影响手术的其他疾病先出院治疗因素发生率由0.30%降到0.03%，术前准备不齐全因素发生率由0.30降低0.06%；因患者信息错误、手术信息错误、手术信息重复因素造成的非计划取消手术降到0例。见表2。

3 讨论

3.1 非计划取消手术发生原因分析

影响患者是否终止手术的原因很多，包括患者的文化、经济、情绪，以及对疾病认知和对医院的认同感[5]。本文根据手术申请中取消手术的原因记录，通过判断其与疾病、医生、护士、患者关联度进行归类。 提取数据显示，非计划取消手术原因记录有70项，按病情因素、管理因素、患者因素、备血因素、医生因素、诊断因素、未说明原因7类分类。通过分析发现，患者心电图异常、肌间血栓、凝血异常、疑似传染病、血压高等病情因素占48.77%。这与文献报道医护因素是择期手术临时取消的首要因素占44%以上[3]存在差异。这与医院收治患者的疑难程度相符，该院作为大型综合型医院，收治来自全国的疑难重症患者，患者多带有基础疾病，病情变化复杂，故影响手术计划。上一台手术时间长、设备故障等管理因素占33.19%，这与资源高效利用、难易手术的合理安排及各岗位责任落实相关，符合手术涉及多部门、多岗位、交叉环节多等现状；患者或家属不同意手术方案、全麻患者饮食水、未停用阿司匹林等手术禁忌药物、女性患者处于生理期等患者因素占11.81%，这是各医院普遍存在的问题，也是最容易取得改进成效方面；未说明原因占4.41%，主要由于取消手术时未按要求记录原因造成，可通过规范操作减少发生；备血因素占0.89%，医生因素占0.70%，诊断因素占0.23%。医院利用标准化管理方法，重点从可管控的管理因素、患者因素出发，取得了良好效果。

表1 术前准备事项要素清单

表2 2017年-2019年非计划取消手术管理因素发生情况

3.2 非计划取消手术发生科室分析

数据显示，非计划取消手术共涉及了32个科室，包括了风湿、血液、呼吸等内科科室。这与医院对“手术”界定有关，医院把内镜下微创治疗纳入“手术”范围管理。重点发生在骨科、普外科、肝胆外科等大型科室，其中骨科、普外科、肝胆外科、耳鼻喉科、泌尿外科、神经外科、眼科、妇产科、口腔科等10个科室总发生例次占83.37%。医院重点对此10个科室进行管控，加强监测反馈和强化标准落实，并通过平均住院日、术前住院日、床位使用率、手术间利用率等指标考核，促进科室自主制定改进措施，有效降低了非计划取消手术发生率。

3.3 术前准备事项要素清单的局限性

术前准备质量是整个围术期质量的基础[4]，术前准备充分有利于保障手术的及时性与安全性，减少不必要的医患纠纷，提高患者满意度，间接提升医院的服务品牌效应[5]。对术前各个环节以时间、事件和人员建立三维要素清单，告知医生、护士、患者应该知晓和达到的程度。在各要素中，充分沟通是串接各节点的最佳途径，也最易取得成效。据波士顿儿童医院的Susan等报道，该院的日间手术总取消率为5%，而其中有近1/3的手术取消是可以预防的。北卡罗来纳州大学健康护理日间手术中心的Haufler等报道，护士通过术前电话宣教能减少日间手术取消率53%[5]。要素清单设置中，向前延伸到住院管理部门，主要是在住院环节把握好基本手术禁忌症，对择期手术患者月经期、未停用禁忌药物患者暂延后收住。每项内容设置要素包括基本内容、岗位、时间要求、实施结果、落实记录、落实时间等6项内容，在实施多环节中强调了反馈和告知的沟通内容。通过数据发现，患者月经期、患者或患者家属不同意手术、未遵医嘱饮食，通过提前告知和宣教得到了持续改进。

3.4 信息化手段促进标准落地

医院标准化管理是合理组织医院各项活动和进行科学管理的重要技术方法。信息化管理是医院现代化、智能化管理水平的体现，医院要实现标准化管理，必须以精确的数据信息为基础[6]。通过分解手术服务标准的内容要素，根据取消手术原因编制术前准备事项要素清单，促使所有参与人员严格按照时间规定和内容实施。由于涉及多科室、多岗位，以表单形式传递不能有效落实，该院通过要素点抓取，监测其落实情况，促进了标准的应用和落地，减少了非计划取消手术的发生，促进了医疗资源的有效利用，提高了医院管理水平。