规范化管理模式下的新生儿低血糖管理方案实践及改善效果

陈牡花

新生儿低血糖是临床中最多见的一种代谢问题，即新生儿血糖值比正常新生儿的最低血糖值低。低血糖会致使患儿中枢神经系统受损，如不及时进行有效的临床干预，这一损伤就极有可能是永久性的，从而造成诸多后遗症，如智力低下等[1-3]。现如今国家还没有清晰明确的新生儿低血糖的管理指南，主要是基于流行病学定义或过去临床定义对此疾病进行诊断。新生儿出现低血糖大部分推荐用10%葡萄糖，然而有研究显示，10%葡萄糖渗透浓度超过400 mmol/L就会损伤新生儿的肠黏膜，引发坏死性小肠结肠炎[4-5]；尽管配方奶的渗透浓度低于400 mmol/L，然而增量快也会损伤新生儿的肠黏膜，故而在喂养的时候必须做到对摄入量的严控；预防新生儿低血糖最佳食物即为母乳。2004年7月美国缅因州医学中心芭芭拉布什儿童医院新生儿室质量委员会完成了对《新生儿低血糖管理指南》[6]的编制，使临床上对新生儿低血糖的处理有了规范性流程，然而这对于我国却不是完全适用。规范化管理模式是一种全面质量管理方法，即将医院等级评审作为标准，并对PDCA循环思想加以遵循，只有从管理方案、人员培训、质量标准等多个方面做整体改善优化，才能真正实现规范化管理[7-9]。本研究基于原方案，在规范化管理模式的指导下结合实际情况，对原方案当中出现的问题提出改善对策。从2018年1月—2019年6月我科实施了改善方案，收到较好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以便利抽样法选取730例2018年1月—2019年6月改进低血糖管理方案后出生于我院产科的新生儿作为观察组：男412例，女318例；剖宫产414例，自然分娩316例；出生体重(3.35±0.42)kg；胎龄(38.74±1.34)周。选取532例改进低血糖管理方案前的新生儿作为对照组：男284例，女248例；剖宫产318例，自然分娩214例；出生体重(3.42±0.58)kg；胎龄(38.64±1.53)周。两组新生儿性别、分娩方式、出生体重、胎龄等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组新生儿一般资料比较

1.2 干预方法 对照组采用一般管理。观察组实施新生儿低血糖管理方案改善模式，具体如下。

1.2.1 组建管理队伍 由我院产科及产房病区一同合作改善质量。管理队伍包括糖尿病学组成员与产科医生、产房护士长、产科病区护士长、N3级护士(工作时间超过5年的且具有主管护师及以上职称，具有较佳的协调、交流、带教能力，而且有能力带领护理组顺利完成护理教研任务)、N2级护士(接受教育水平为中专及以上，具有3～5年临床经验的注册护士)。①糖尿病学组成员与产科医生一同完成对血糖管理方案的设立，并且在科室里进行实施；②糖尿病学组成员与产科病区护士长对护士展开专项培训，内容以母乳喂养及血糖管理为主；③产科病区护士长完成对血糖监测流程及质量标准的设立，对产房新生儿早吸吮规范的落实情况进行监督检查；④产房护士长完成对早吸吮规范的设立，且对其落实状况进行监督及促进；⑤N2级护士负责对资料及数据的收集；⑥N3级护士对临床血糖管理实施的情况进行反馈；⑦糖尿病质量管理组对管理规范进行审核，且在科室对其加以落实。

1.2.2 调查低血糖管理现状 借助糖尿病学院在线教育与管理平台调查在职临床护士目前掌握血糖有关知识以及临床实践操作能力水平的状况。强生公司和西安交通大学第一附属医院共同建立的微信公众号“强生糖尿病学院暨强生LMS学习平台”把“在线学习”与“临床实践”有效结合在一起，作为一个教育培训平台，它能够通过最优的方法在最短的时间将最具权威性、最新的专业知识提供给护理工作者，还可以开展专科技能培训。

1.2.3 培训护理人员并考核 针对临床护理人员目前掌握血糖管理知识的现实状况，对其展开培训并进行考核。培训的内容有两方面：一是理论内容，主要包括血糖监测的常用方法及步骤、产房新生儿母乳喂养规范及执行、预防新生儿低血糖的健康宣传教育、新生儿低血糖护理的关键、监测高危新生儿血糖的方式、低血糖和高血糖危象的紧急处理方法；二是操作技能，主要包括床旁血糖监测、血糖仪质量控制、低血糖紧急处理、有效早吸吮的具体方法。培训活动可通过线下及线上两种途径完成。

1.2.4 质量标准和健康宣教单的编制 将持续质量改进模式作为参照，针对我院产科管理的现实状况以及出现的各种问题，由血糖管理队伍一同完成适合在我院产科运用的产房新生儿早吸吮护理流程及质量标准、新生儿血糖监测流程及质量标准、预防新生儿低血糖健康宣教单。已上报院内护理质量与安全管理委员会，且得到了批准，予以落实。如此一来，我院产科的新生儿低血糖管理方案有了明确的规范要求，在护理实践中具有较高的操作性，有一定的临床指导意义。

1.2.5 组织实施 在2017年5月1日—2017年5月10日对220名在职临床护士做基线调查，在2017年6月对产科护士展开规范培训。借助考核来对各等级护士评估床旁血糖监测、新生儿低血糖及其处理、围术期血糖安全护理、血糖危象的紧急处理等掌握状况进行评价。在2017年7月—2017年12月对新生儿低血糖管理流程进行改进优化，以“出生后30 min、60 min、4 h、7 h、24 h监测血糖，在血糖值<2.6 mmol/L时让新生儿口服配方奶，以3～5 mL/kg，对摄入量和增量进行严控”取代原方案中的“在新生儿出生后30 min、60 min、2 h行血糖监测，在血糖值<3.0 mmol/L的时候让其口服10%葡萄糖溶液，以15～20 mL为宜”。针对不同分娩方式做相应改进，具体方案见图1。

图1 剖宫产新生儿低血糖管理流程

1.3 观察指标 ①观察两组新生儿低血糖发生率及因低血糖转儿科的情况；②护士血糖管理知识和操作能力；③其他。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行分析，采用χ2检验、t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组新生儿低血糖发生率及因低血糖转儿科的情况 观察组执行改进后的管理方案，无一例新生儿因低血糖转儿科，而对照组因此转儿科率为1.04%。观察组新生儿出生后30 min、60 min低血糖发生率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组新生儿出生后30 min、60 min低血糖发生率比较 单位：例(%)

2.2 护士血糖管理知识和操作能力 在接受统一培训前，N4级、N3级、N2级、N1级、N0级护士的糖尿病知识考核合格率分别为83.0%、85.0%、75%、78.0%、72.0%，在接受统一培训后，均提升至100.0%；在培训前各等级护士对新生儿低血糖的评估和处理、围术期血糖安全护理、血糖危象的紧急处理、床旁血糖监测等知识的掌握率分别是67.9%、98.7%、66.6%、87.3%，而在培训后均提升至100.0%。设立血糖监测流程及质量标准使护士血糖监测缺陷率有所减小，使因人为缘故造成的血糖监测不当情况的发生率明显下降。

2.3 其他 ①执行产房新生儿早吸吮：对自然分娩的新生儿，在其出生后均执行早接触、早吸吮、早开奶、晚断脐；对剖宫产分娩新生儿，因受制于手术，故其出生后尽可能实现早接触、晚断脐、母亲回病房后尽早开奶。②预防新生儿低血糖健康宣教成效：基于健康宣教单对低血糖高危新生儿家属展开相关知识的宣传教育，使其意识到严重性，可以正确对待及主动配合医护人员的工作。

3 讨论

纯母乳喂养对于低血糖高危新生儿血糖控制有不可轻视的风险，母乳量不足和喂养不当都会对血糖水平造成影响。然而，在医护水平的持续提升之下，公众对于第一口奶的认识更加客观和科学。有研究表明，分娩之后的早吸吮能够有效地促进生成更多的催产素及催乳素，加快乳汁分泌，同时还能够对子宫形成刺激使其收缩，使出现产后出血的情况有所减少，对于新生儿，刚分娩的时候其觅食反射最为强烈，早吸吮对其吸吮能力的强化极其有益[10-12]。近些年来，许多学者都将研究的方向锁定在葡萄糖水和配方奶对新生儿近远期影响，尽管在临界值补充葡萄糖或者配方奶能使低血糖出现的概率减小，然而却使新生儿近远期患病的概率有所增加[13-14]。

我科原有的新生儿低血糖管理方案并无确切的规范要求，原方案遵照血糖值达临界值也就是补葡萄糖的原则，尽管可以使低血糖的出现概率有所减小，然而对于新生儿近远期患病的风险却缺少足够的重视，再加上护理工作者并无确切的低血糖管理流程可参照，发现低血糖的后续处理没有一致性规范，过度干预的情况常常出现。系统化地分析原方案当中出现的相关问题以及改进后方案执行期间出现的新问题，并及时予以改进，从而确保了方案落实的成效。由于有了明确的低血糖管理流程参照，在后期处理低血糖时就有了一致性规范，从而避免了过度干预现象的发生；对血糖监测时间缺少合理性的情况，可按照标准和临床落实状况来对血糖检测时间进行确定；对过度喂养情况，运用的是早吸吮方案；对于护理工作者理论知识和技能操作不规范情况，对规范化培训课程和操作步骤及质量标准加以设立。血糖管理队伍的所有成员分工都十分清晰明确，定期反馈项目落实的状况，对落实期间出现的问题进行分析，并且不断加以改进。设立明确的奖励及惩处方案，提倡护理工作者主动对不良事件进行汇报，一旦发现相关风险要及早予以应对。

本研究中改进后的方案对自然分娩新生儿实施的是出生后立刻在产房里开展早吮吸干预，时间≥30 min；而对剖宫产新生儿，在其回到母婴同室后马上开展此干预，时间≥30 min。结果显示观察组新生儿出生后30 min和60 min低血糖发生率低于对照组(P<0.05)。因此，早吸吮有助于降低新生儿发生低血糖的风险。

出生后新生儿血糖水平会出现生理性降低及恢复的过程，在其自身调节以及产后喂养之后都能够快速回到正常状态，少数还能够借助身体里贮存的非葡萄糖代谢燃料来使其自身的正常代谢需求得到满足[15]。对这些新生儿诊断或许会引发过度医疗，对新生儿低血糖科学定义应基于对血糖水平及其持续时间的思考，而且安全血糖范围应当比较大。在改进方案之前，我科对新生儿低血糖尽管能够做到早期识别，然而却未统一规定接下来处理低血糖期间的具体监测时间和喂养量，因而出现了一些过度干预情况，譬如监测频率太高等。不管日龄及胎龄，不管有没有临床症状，只要新生儿全血葡萄糖<2.2 mmol/L即可明确诊断为新生儿低血糖，而血糖<2.6 mmol/L则是临床干预及治疗界限值[16-17]。在对方案改进后按照临床诊断标准中要求将血糖<2.6 mmol/L视为临床干预及治疗界限值，通过护理工作者对新生儿的综合评估、监测动态血糖、评价母乳喂养效果、强化健康宣教等，不但有益于母乳喂养，而且还可以使出现新生儿低血糖的概率有所减小。

关于对新生儿脑发育、代谢及临床研究有关的数据显示，若对低血糖新生儿展开干预，治疗期间建议在24 h内血浆血糖水平保持在高于2.5 mmol/L的水平，24 h后应高于2.8 mmol/L[18-19]。《实用新生儿学》(第4版)指出，对高危因素存在的健康新生儿，可在其出生后1 h、2 h、4 h监测血糖，之后变为每次4～6 h，一直到血糖水平变为正常值24 h之后方可停止[20]。世界卫生组织(WHO)指出，高危新生儿的喂养应在出生后1 h内开始，新生儿及早产儿的喂养应为2～3 h喂养1次，且每次喂养前后30 min都要对血糖进行监测，根据实际需要进行哺乳，而不需对间隔时间进行约束。在此次研究中基于对两个标准的全面思考，将对高危低血糖新生儿的血糖监测时间设定为出生后30 min、1 h、2 h、4 h、7 h、24 h。因为临床数据表明，在得到干预之后，此类新生儿出生7 h时的血糖值比较稳定，能够根据实际需要进行哺乳，因为频繁监测血糖会伤及血糖水平已经恢复并且状态比较稳定的新生儿，故而在出生后7 h完成血糖的监测后只对血糖值依旧小于2.6 mmol/L的新生儿进行血糖监测，一直到相应数值回到正常范围内的24 h后结束。

对新生儿血糖监测管理方案加以改进具有现实价值。基于对血糖管理队伍的建立，完成了对新生儿低血糖管理方案的科学设立；借助对管理流程的落实，有效地规避了过度治疗的发生，使得新生儿的近远期危害得以减小，并且对住院产妇纯母乳喂养率的提升也十分有帮助，使喂养具有合理性，减少因新生儿低血糖转儿科的发生概率；通过统一培训及考核护理工作者，使其对新生儿低血糖的临床事件和及时有效处理能力都有所提升；借助分工监管，促使护理工作者的所有操作都具有规范性，使产房新生儿早吮吸及早接触的落实率得到确保；借助对健康教育工作的强化，倡导家属加入到监测血糖的操作中，这既能使护士的负担减小又能够使新生儿低血糖的识别率得到提升。在研究期间，低血糖高危新生儿家属可以比较及时地发现新生儿的非正常表现，但是对无症状的此类新生儿却难以及早进行判断。

总之，改进新生儿低血糖管理方案，不但为产科新生儿血糖管理提供了扎实的理论凭证，且使得产科优质护理服务质量得到提升。

在本次研究实践之后，发现还有许多欠缺之处。因受制于手术、人员安排等，没有真正实现剖宫产新生儿的产房内早吮吸干预，在以后的实际操作中将会就此问题探寻出最有效的处理手段。改进改善后的方案并无法使新生儿出生后30 min的低血糖发生率降低，其根本原因还需要深度探究，此外关于其发生率的降低的改进途径也需深度探索。关于血糖值已处于稳定状态的新生儿，其出生后7～24 h的血糖是不是不再继续监测这一问题，还需要诸多的证据展开探究。由于一些低血糖新生儿的症状不具有代表性，因而不管是诊断还是医治都具有较高的难度[21]，当前对于此问题还没有较优的处理手段，还需血糖管理队伍展开进一步的研究及探讨。