2019年门诊处方不合理用药点评分析

潘潇

作者单位： 737200 甘肃省金昌市第一人民医院药剂科

处方是医师在诊疗过程中开具的医疗文书，是药剂人员调配药品的依据，具有法律、技术、经济责任。《医院处方点评管理规范(试行)》要求对医院处方进行规范化管理和点评。为保证患者用药的合理性和安全性，通过抽取门诊处方11 045张，依据《医院处方点评管理规范(试行)》第15～19条规定，分析不合理用药处方，提高临床用药合理性。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2019年1-12月甘肃省金昌市第一人民医院药剂科每月抽取4个工作日(不同星期)所有门诊处方(不含中药处方)11 045张，每月进行一次处方点评，对不合理情况进行整理分析汇总。

1.2 方法 根据《医院处方点评管理规范(试行)》[1]《中华人民共和国药典·临床用药须知》[2]《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[3]、药品说明书和药学专业书籍文献等参考资料进行处方审核，对不合理处方进行点评分析。

2 结 果

2.1 处方点评情况 11 045张门诊处方中，合格处方10 211张(92.45%)，不合格处方834张(7.55%)，其中不规范处方303张占36.33%，用药不适宜处方376张占45.08%，超常处方155张占18.59%。2019年1-12月，每2个月进行一次处方评价，评价结果显示不合格处方占比呈总体下降趋势，与上半年相比，下半年不合格处方率明显降低。见表1。

表1 2019年1-12月抽取11 045张处方点评结果

2.2 不合格处方点评问题 834张中不合格处方，不合格处方的主要问题为临床诊断未写或书写不全、开具超规定用量处方、适应证不适宜、用法用量不适宜、无适应证用药。见表2。

表2 2019年1-12月点评不合格处方存在问题

3 讨 论

2019年我院门诊处方合格率为92.45%，门诊处方用药不合理情况严重。通过处方评价和及时不合理用药干预，不合理处方占比呈总体下降趋势，与上半年相比，下半年处方不合理用药情况有所改善，需在此基础上进一步降低不合理用药发生率。不合理处方存在的问题主要为临床诊断未写或书写不全、开具超规定用量处方、适应证不适宜、用法用量不适宜、无适应证用药，其中用法用量不适宜存在问题最频繁。

3.1 不规范处方 处方前置审核，包括医院系统的自动审核和药房调剂人员的审核，对不规范处方的管理和干预发挥重要作用，处方的完整性和规范性大大提升，现阶段不规范处方主要包括以下情况：(1)临床诊断未写或书写不全：主要原因为临床医师开具处方时不够认真仔细，临床诊断遗忘或书写不全有漏项。(2)处方修改未签名并注明修改日期：医师修改患者年龄、临床诊断、药品用法用量，但未签名并注明修改日期者居多。这两类问题存在一定的安全隐患，需调剂药师仔细审核处方并及时与医师沟通解决问题。(3)开具超规定用量处方：可能由于慢性病、老年病或患者特殊情况等医师未注明理由，此类问题医师只要注明理由，便可避免。(4)开具特殊管理药品未按规定：问题主要表现在二类精神药品的开具，如地西泮片，用法用量：口服，每晚1片，开具20片，按照《处方管理办法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》，二类精神药品处方一般不得超过7 d用量，此种情况通过药师及时监管，下半年已改进。(5)未按规定开具抗菌药物：①临床诊断为疱疹性咽炎，开具抗菌药头孢呋辛，因为疱疹性咽炎由柯萨奇病毒引起，无指征使用抗菌药物；②临床诊断急性上呼吸道感染，阿莫西林克拉维酸钾和左氧氟沙星联用，根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》，急性上呼吸道感染只有少数存在细菌感染，且只有在病原菌未查明的严重感染或单一抗菌药不能控制的严重感染才联合使用抗菌药[4]；③初级职称医师越级使用特殊抗菌药物如万古霉素，万古霉素为限制使用级药物，只有取得高级职称医师才能开具。

3.2 不适宜处方 不适宜处方主要包括以下情况：(1)适应证不适宜：①患者多发外伤使用丹参注射液，丹参注射液虽有活血化瘀功效，但用于治疗冠心病、心绞痛；②患者腰椎间盘突出症使用胞磷胆碱钠，胞磷胆碱钠主要用于治疗颅脑损伤或脑血管意外引起的神经系统后遗症，对中枢神经系统其他部位损伤功能的恢复作用还不确定。(2)药品遴选不适宜：患者诊断急性扁桃体炎使用头孢他啶，细菌性急性扁桃体炎最常见的病原微生物为A组链球菌等革兰阳性菌，头孢他啶对肺炎链球菌、溶血性链球菌等效果差，易选用青霉素类或一、二代头孢。(3)药品剂型或给药途径不适宜：①患者结膜炎，开具罗红霉素胶囊，结膜炎宜选局部用药制剂，如红霉素眼膏等；②患者为3岁癫痫患儿，肌内注射地西泮注射液，应静脉滴注为宜。(4)用法用量不适宜：是最频繁的问题占22.54%。①硝苯地平控释片，每天2次，每次1片，控释制剂一般用法为每天1次；②注射用磷霉素钠，每天1次，每次8 g,按照说明书，成人每天4～12 g,分2～3次静脉滴注。通过药师及时与医师沟通，告知相应药品规格和用法用量，可杜绝此类问题的发生。(5)联合用药不适宜：①抗菌药物左氧氟沙星与活菌制剂双歧杆菌三联活菌胶囊合用，左氧氟沙星为杀菌剂，会降低活菌制剂疗效，不宜合用[5]；②奥美拉唑与氯吡格雷合用，氯吡格雷经过肝脏中的CYP2C19酶代谢为活性代谢物，而奥美拉唑对CYP2C19酶有明显的抑制作用，不宜合用[6]。(6)重复给药：脑梗死患者同时开具脑心通胶囊、脑脉泰胶囊，两种药均为活血化瘀类中成药且中药成分雷同，属于重复给药，使用一种即可。(7)配伍禁忌或不良相互作用：患者支气管炎合并慢性阻塞性肺病，开具氨茶碱和环丙沙星，氨茶碱治疗安全范围较窄，容易出现中毒，氟喹诺酮类药物环丙沙星抑制茶碱的代谢，导致氨茶碱血药浓度升高，易致其不良反应[7]。(8)其他用药不适宜情况：①柴胡注射液用于儿童退热，国家药品监督管理局于2018年5月29日修订柴胡注射液说明书，明确强调儿童禁用柴胡注射液；②吲达帕胺用于妊娠期高血压，吲达帕胺妊娠安全级别为D级，如非特殊紧急情况，妊娠期妇女应禁用。

3.3 超常处方 超常处方主要包括以下情况:(1)无适应证用药：这种问题存在亦较多占15.83%，如诊断为慢性胃炎，开具降压药，诊断为糖尿病，开具感冒药等。医师应明确诊断后开具疾病相关药物，需再次审核所开药物是否与临床诊断相符，避免此类问题发生。(2)超说明书用药：如黄体酮注射液用于肾绞痛，需要医师提供相关支持文献并告知发药药师，同时医院内部备案。(3)开具2种以上药理作用相同药物：如非甾体抗炎药两种合用，质子泵抑制剂两种合用，磺酰脲类降糖药合用等情况，此类问题增加药品对人体的不良反应，需及时审核并纠正，保证患者的用药安全。

通过早期抽查门诊处方进行处方点评和问题统计，分析存在问题的原因，并及时反馈给临床医师，在规范和促进处方用药的合理性中发挥巨大作用。医院药师可通过多个环节进行临床合理用药的干预和持续改进：包括日常加强医师相关法律法规及药学相关知识的培训、强化处方的前置审核、发现问题及时给医师提供必要的和合理性建议、多渠道进行合理用药知识的宣传，必要时采取适当的行政干预，通过以上方式逐渐改变一些医师的不良用药习惯和用药错误，进一步提高门诊处方合格率。只有医师药师更好服务于临床科学合理用药，才能保障患者用药安全有效。