护士主导的前庭康复训练对改善前庭失代偿症状的效果

林晨珏 席淑新 王 璟

（复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031）

眩晕是由多种原因导致的患者空间定向障碍或平衡功能障碍所表现出的一种运动性或位置性幻觉［1］，其中前庭功能受损是其重要原因之一［2］。多数前庭受损的患者在急性眩晕发作后症状会逐渐减轻或消失，这一过程称为前庭代偿。但仍有部分已经代偿的患者因各种原因重新出现前庭功能损害时的反应，称为前庭失代偿［3］。部分患者会持续处于失代偿状态，表现为眩晕症状持续存在或频繁发作。

前庭康复训练是以运动为基础的康复计划［4］，对因前庭系统疾病而引起眩晕及平衡失调的患者采取以训练为主的综合措施，通过前庭适应、习服或替代机制，加速受损的前庭功能恢复，从而消除眩晕症状；同时提高机体代偿水平，避免眩晕反复发作［5］。目前，前庭康复训练因其有效性和可靠性已成为前庭性眩晕的主要治疗手段之一［6］。

随着护理学科的快速发展，护士主导的护理策略在疾病治疗康复中的作用愈加突出，有文献［7］证明有效的护理干预对疾病治疗和并发症的预防有正面影响，但在前庭康复领域尚无此类报道。本研究旨在建立一套由护士主导的前庭康复训练的护理策略，明确其对前庭失代偿症状的治疗效果。

资料和方法

研究对象本研究经复旦大学附属眼耳鼻喉科医院医学伦理会审核并批准通过（伦理号：2017043）。对2018年1月—12月在我院就诊的前庭失代偿患者进行方便抽样。对符合研究条件的患者取得知情同意后，应用EXCEL 2010软件制作的随机对照表将患者等分为对照组和实验组。

纳入标准 （1）年龄18～80岁；（2）明确诊断为前庭失代偿状态的患者；（3）受试者能够理解研究目的，自愿参加研究。

排除标准 （1）有中枢性眩晕者；（2）存在严重的颈椎病、骨折和颅脑外伤等不允许躯体活动者；（3）有重要脏器功能衰竭或其他脏器严重疾病者；（4）有严重神经或精神病史者。

对照组 为常规前庭康复训练组。患者每次就诊时，由医师告知患者相应的前庭康复训练方法，患者每日在家自主训练。复诊时，医师根据病情将下一步训练方法告知患者。

实验组 由护士主导的前庭康复训练组。前庭康复训练专职护士除护士常规培训外，还进行系统化前庭康复训练管理培训：包括前庭康复理论和临床实践技能培训，统一前庭康复护理策略管理标准，通过护士自学、跟随医师出诊，外出参观学习、相互模拟练习、定期组织科内讲课和小组讨论结合的方式不断更新观念，掌握前庭康复训练理论和实践操作，并能与患者有效沟通。

在对照组的基础上，实验组患者于就诊结束后由专职护士具体示范、讲解前庭康复训练操；患者当场反馈练习，领会训练要点，确保其学会康复训练操。专职护士每周对患者进行电话回访，与患者微信结对。患者可以通过微信在工作时间（8∶00～18∶00）与护士联系，提出康复过程中遇到的问题，专职护士提供实时咨询服务；非工作时间患者可微信留言，次日护士逐一解答。专职护士也可通过微信发送与患者训练等级相应的训练视频；通过患者视频反馈，护士实时了解患者训练情况，纠正错误动作，指导或调整下一步训练计划；了解患者的心理状态，在患者遇到康复瓶颈时，为患者提供心理辅导；患者遇到突发病情变化时，护士可将患者及时转诊给主诊医师，保证患者进一步治疗。

前庭康复训练方法本研究采用国内外通用的训练方法［8-13］，其中包括提高凝视稳定的训练和提高姿势稳定的训练。

提高凝视稳定的训练（摇头练习） 将一小视靶固定在患者前方墙上，患者在保持能看清前方物体的同时，先水平方向缓慢来回移动头部0.5～1 min，再垂直方向缓慢来回移动头部0.5～1 min，每日3次。摆动速度根据患者情况调整，由慢至快（30次/分→60次/分→90次/分→120次/分）。维持平衡困难者可通过手扶墙或加大双脚间距来维持平衡，直至患者能独自站立摆动头部且无不适主诉。

提高姿势稳定的训练 睁眼双脚站立练习→闭眼双脚站立练习→睁眼半脚跟对脚尖站立练习→闭眼半脚跟对脚尖站立练习→睁眼脚跟对脚尖站立练习→闭眼脚跟对脚尖站立练习→睁眼单脚站立练习→闭眼单脚站立练习。每个动作持续0.5～1 min，每日3次。

随访周期据报道［14］，外周性眩晕发作后6周左右会逐渐出现前庭代偿。故本研究周期设定为8周，分4个阶段，分别为入组时，干预治疗后2、4和8周。其中入组时为基线调查阶段，治疗后2周和4周为训练调整阶段，治疗后8周为最终治疗效果评价阶段。

观察指标（1）客观指标：前庭功能评估，包括前庭平衡功能检查和眼震电图检查。（2）主观指标：①眩晕残障程度评定量表（dizziness handicap inventory，DHI）是当前临床评估眩晕患者主观症状严重程度、治疗效果以及生活质量的常用量表［15］。得分越高，说明患者的主观症状及眩晕相关躯体、情绪和功能障碍程度越严重。该量表易于理解回答，在临床中较易实施，且具有较好的信度［16］，目前已在多个国家及民族中应用［17-19］。②特异性活动平衡 信 心（the activities-specific balance confidence，ABC）量表评分标准为患者完成该项任务时保持平衡的信心，其中文版具有较好的信效度［20］。③焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）是衡量患者焦虑状态严重程度及其在治疗中变化情况的心理量表，标准分越高，症状越严重。该量表有良好的内容效度［21］。（3）依从性：通过研究周期内两组患者自主进行前庭功能康复训练总次数来判定。

统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用表示，计数资料以n（%）表示。两组患者治疗前后的计量资料比较采用配对t检验，组间计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验。采用重复测量方差分析比较各重复测量数据的纵向变化趋势。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一般资料比较本研究入组患者48名，每组24名，无失访者。患者年龄18～73岁，平均（50.19±14.25）岁。男性17名（35.4%），女性31名（64.6%）。其中对照组中男性7名，女性17名，平均年龄（53.92±14.51）岁，平均体重（61.58±10.45）kg，平均身高（164.21±6.98）cm；实验组中男性 10名，女性 14名，平均年龄（46.46±13.25）岁，平均体重（63.71±9.21）kg，平均身高（165.08±8.15）cm。两组患者在一般人口学方面差异无统计学意义。

客观指标比较实验组的前庭功能在逐步好转，对照组在治疗后2周和4周出现病情反复，但两组差异无统计学意义（表1、表2）。实验组的平衡功能不良率于治疗后2周、眼震电图异常率在治疗后8周显著下降（P＜0.05）。而对照组的平衡功能不良率在治疗后8周才出现显著改善，眼震电图异常率治疗后略好于治疗前，但差异无统计学意义（表3）。

表1 两组患者平衡功能恢复情况Tab 1 Recovery of balancefunction in patients of the two groups ［n（%）］

主观指标比较3份量表评分总体均随时间推移呈好转趋势，但对照组ABC评分在治疗后2周先小幅下降，后逐步上升。重复测量方差分析结果显示，不同时间点之间差异有统计学意义（P＜0.01），时间和干预方法之间不存在交互效应，不同干预方法之间差异无统计学意义（表4）。

表2 两组患者眼震电图恢复情况Tab 2 Recovery of electronystagmogram in patients of the two groups ［n（%）］

进一步比较治疗前与治疗后2、4、8周的评分（表5），结果显示实验组DHI和ABC评分在治疗后2周、SAS评分在治疗后4周出现明显差异（P＜0.05）。对照组DHI评分在治疗后4周、SAS评分在治疗后8周才出现明显差异（P＜0.05）；而ABC评分治疗后好于治疗前，但差异无统计学意义。

表3 两组患者治疗前与治疗后2周、4周、8周平衡功能和眼震电图恢复情况Tab 3 Recovery of balancefunction and electronystagmogram in the patients of the two groups before treatment and after 2，4，8 weeks （P value）

表4 两组患者DHI、ABC、SAS评分的重复测量方差分析结果Tab 4 Results of repeated measurement ANOVA of DHI，ABC and SASscale scores in patientsof the two groups （）

表4 两组患者DHI、ABC、SAS评分的重复测量方差分析结果Tab 4 Results of repeated measurement ANOVA of DHI，ABC and SASscale scores in patientsof the two groups （）

Scale Experimental group（n=24）Control group（n=24）Time effect F 58.437 P P P DHI Before treatment 2 wk after treatment 4 wk after treatment 8 wk after treatment ABC Before treatment 2 wk after treatment 4 wk after treatment 8 wk after treatment SAS Before treatment 2 wk after treatment 4 wk after treatment 8 wk after treatment 0.569 Group effect F 0.329 Time×Group F 0.4630.499 60.00±21.88 48.42±26.75 44.75±31.52 38.92±26.96 54.17±20.01 50.92±20.49 42.17±22.11 30.42±19.75 0.0010.969 22.7010.0003.1050.085 83.98±17.16 82.66±18.28 86.72±12.52 88.52±11.17 78.61±14.79 85.09±10.23 88.42±10.33 90.29±9.64 55.486 0.000 0.0000.9181.109 0.0110.298 44.46±6.49 38.96±7.67 37.00±7.21 34.63±7.67 41.88±8.65 40.92±8.78 38.13±7.80 34.92±6.38

患者依从性比较实验组患者居家自主练习总次数为（185.92±8.35）次，显著高于对照组［（168.92±15.17）次，P＜0.05］。

讨 论

以护士为主导的前庭康复训练比常规训练能提高患者的依从性，更早改善患者眩晕残障症状眩晕康复门诊以患者数量多、流量大、来去匆匆为特点。从时间分配上看，以患者候诊时间长，诊疗时间短为特征。因医师给予每位患者的时间有限，康复指导也仅限于对康复动作的说明，无法真正了解到患者实际掌握的程度，动作是否规范，是否在家坚持练习等情况。专职护士的共同参与和后期跟踪，能使患者得到更全面的康复指导，定期督促并鼓励患者完成训练，从而提高患者的依从性。对于训练有困难的患者，专职护士可以根据训练进度及时调整训练频率和速度，使其达到最好的康复效果。本研究中，重复测量方差分析结果显示时间因素的作用不随分组不同而不同，这与文献中外周性眩晕发作后6周左右会逐渐出现前庭代偿的结论一致。治疗前后不同时间点的对比表明，通过提高患者依从性，实验组主、客观指标的好转均优于对照组。对照组的前庭功能恢复在治疗后4周出现瓶颈，ABC评分在治疗后2周出现小幅下降。原因在于对照组患者在治疗后2周前庭失代偿症状的控制取得一定成效，但因无专业人员对病情的跟踪、指导及鼓励，放松了对前庭康复训练的重视度，自行减少康复训练的时间和次数，最终出现病情反复。反之，实验组因有专职护士全程参与，动态了解患者康复情况，根据患者的病情对训练方式进行个性化的微调。在患者康复过程中不断鼓励和督促，使患者在取得初步成效时也能坚持练习，保证了康复效果。所以，由护士主导的前庭康复训练的患者在康复治疗后2周就取得成效，早于文献中的6周［14］。因此说明以护士为主导的前庭康复训练能更早地显著改善患者眩晕残障症状。

表5 两组患者DHI、ABC、SAS评分治疗前与治疗后2周、4周、8周的配对比较Tab 5 Comparison of DHI，ABC，SASscores before treatment and 2，4 and 8 weeks after treatment between patients of the two groups

以护士为主导的前庭康复训练比常规训练更早改善患者焦虑、抑郁情绪，提升患者平衡信心严重的前庭性眩晕会极大地影响患者的身心健康及生活质量［22］。研究表明［23］，眩晕患者中焦虑症占41%，抑郁症占15%，患者常表现自卑、依赖、焦虑不安、急躁易怒等心理特征，这对疾病的治疗与康复有极大的影响。本研究中，虽然两组患者治疗前的SAS评分都属于正常值范围，但都处于正常值上限，明显高于国内常模（37.20±10.58）［24］，说明与正常人相比，前庭失代偿的患者更易出现紧张焦虑情绪。虽然两组SAS评分整体都呈下降的趋势，但实验组的分值下降更明显，在治疗后2周就较治疗前出现了统计学差异。而对照组分值下降缓慢，治疗后4周才出现统计学差异，这与DHI量表评分结果相似，说明早期的前庭功能训练能尽早控制眩晕残余症状，从而缓解患者的焦虑情绪。患者焦虑情绪的控制又促进了主观性眩晕症状的改善，两者起到了相辅相成的作用。在护士主导的前庭康复训练中，护士全程跟踪并重视对眩晕患者的心理评估，根据不同文化背景、风俗习惯及健康需求给予针对性的心理干预，积极主动与患者交流，引导患者表达内心感受，耐心倾听患者需求，取得患者的信任和理解，建立良好的护患关系。因此，护士主导的前庭康复训练比常规训练能更早地缓解患者焦虑抑郁情绪。

综上所述，以护士为主导的前庭康复训练方式与常规前庭康复训练相比，不仅能更早地改善患者前庭失代偿症状，还能保持康复效果，避免眩晕残障症状再次发生。其次，由于能更早地控制患者的眩晕症状，结合护士对患者心理问题的疏导，从而缓解患者焦虑情绪，总体上提升了患者平衡活动的信心，提高了生活质量。

作者贡献声明林晨珏 数据收集，数据分析和解释，数据整理和保存，论文撰写和修订。席淑新 课题研究的构思和设计，论文撰写指导，修订论文。王璟 制订研究方案，专业技术指导，获取资助。

利益冲突声明所有作者均声明不存在利益冲突。