欠矫和足矫对高度远视屈光不正性弱视患儿的疗效分析

唐秀平，邹云春，李利文，黄再红，范浩博

0引言

远视即调节放松的状态下平行光线通过眼的屈光系统后成像在视网膜之后的一种屈光状态。对于大部分学龄前儿童来说低度远视是眼球生长发育的一个过程，有促进眼球生长发育的作用，随着年龄的增长和眼球的生长发育其远视度数逐渐降低[1-3]，最终发育成正视；部分患儿在这期间远视度数过高，即中高度远视，因屈光力的严重不足而影响眼球发育，最终导致患儿视力低下以及专注力缺陷等系列症状[4-7]。近年的研究提示中高度远视在学龄前儿童中的占比呈上升的趋势，成为了导致弱视和双眼视功能异常的常见病因[8-11]。因此，中高度远视的矫治不仅是治疗弱视和改善双眼视功能的关键，同时也期望它能促进眼球发育、改善患儿屈光状态。本研究旨在分析欠矫与足矫是否影响高度远视性弱视患儿屈光度的变化和视力的提升。

1对象和方法

1.1对象收集2015-01/2019-12期间在遂宁市中心医院行弱视治疗持续3a及以上的弱视患儿资料，弱视的诊断参照弱视诊断专家共识(2011年)[12]。在征得患儿家长同意并签署知情同意书的前提下，将初次就诊、年龄3～5岁、等效球镜>5.00D、柱镜<2.00D且双眼球镜差异<1.50D、无外伤史和眼部遗传病史的单纯高度远视屈光不正弱视患儿纳入研究对象，共计49例98眼。根据患儿配镜处方与睫状肌麻痹验光结果的差别分欠矫正组(球镜度数相差≥1.5D)29例58眼和足矫正组(球镜度数相差≤0.25D)20例40眼。排除双眼红光反射试验阳性、眼球运动功能障碍、角膜病变、眼底病变、既往眼部手术病史的患儿。本研究已得到医院伦理委员会的批准，研究过程遵循《赫尔辛基宣言》的原则。

统计学分析：所得数据采用SPSS 22.0进行统计学分析。采用图示法对数据进行正态性检验。采用重复测量方差分析比较不同矫正方式对屈光度和矫正视力的影响，组间差异比较采用独立样本t检验,组内的两两比较采用LSD-t检验，治疗前后屈光度和矫正视力的变化值采用独立样本t检验。均取双向检测，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况矫治前患儿的整体情况见表1。初诊时两组患儿的年龄相仿(P>0.05)、屈光状态和双眼矫正视力相近(P>0.05)。

2.2屈光度的变化两组患儿的屈光度都随治疗时间的延长而降低，差异有统计学意义(F时间=500.299，P时间<0.01)；不同矫正方式之间患儿屈光度变化差异有统计学意义(F组间=6.949，P组间=0.010)，欠矫正组患儿屈光度下降多于足矫正组；患儿屈光度的下降不但与矫正方式相关，也与矫正时间相关(F组间×时间=81.371，P组间×时间<0.01，图1)。不同矫正方式之间屈光度的比较：治疗前两组患儿的屈光度相近，差异无统计学意义(P>0.05)，但是治疗后1、2、3a两组患儿的屈光度差异均有统计学意义(P<0.05)，欠矫正组患儿的屈光度均小于足矫正组。同一矫正方式下不同治疗时间屈光度的比较：欠矫正组患儿治疗前，治疗后1、2、3a屈光度两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。远视足矫正组患儿治疗前屈光度与治疗后1a相比，差异无统计学意义(P>0.05)，与治疗后2、3a的屈光度相比，差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗后1、2、3a的屈光度两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。进一步分析发现，两组患儿屈光度变化差异主要集中在球镜度数的降低，欠矫正组患儿的球镜度数改变量明显大于足矫正组(t=-10.945,P<0.01)，散光变化不大(P>0.05)，见表3。

2.3矫正视力的变化两组患儿的矫正视力都随治疗时间的延长而改善(F时间=1138.526，P时间<0.01)，欠矫正组患儿视力改善大于足矫正组(F组间=14.206，P组间<0.01)，随着治疗时间的延长远视欠矫正组患儿视力改善幅度大于远视足矫正组(F组间×时间=18.906，P组间×时间<0.01)，见图2。不同矫正方式之间视力的比较：治疗前两组患儿的矫正视力相近，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后1、2、3a欠矫正组患儿的矫正视力均优于足矫正组，差异均有统计学意义(P<0.05)。相同矫正方式不同治疗时间点矫正视力的比较：无论是欠矫正组还是足矫正组，治疗前和治疗后1、2、3a矫正视力两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表1 两组患儿矫治前一般情况

表2 两组患儿屈光度的比较

图1 两组患儿屈光度随治疗时间的变化趋势。

图2 两组患儿矫正视力随治疗时间的变化趋势。

表3 治疗前后屈光度的改变量

3讨论

人眼的屈光发育是一个动态的过程，从出生时的低度远视逐渐向正视方向发展[1]。中高度远视即屈光度大于+4.00D的远视，其患病率高达3.2%[13]，除了导致弱视和双眼视功能受损外[8-10]，还阻碍患儿的正视化。在本研究中，通过矫治后两组患儿的屈光度均逐渐降低(F时间=500.299，P时间<0.01)，提示矫正远视屈光不正可以促进眼球的生长发育，与Park等[14]和曾莉等[15]的研究相符。欠矫正组患儿屈光度下降多于足矫正组(F组间=6.949，P组间=0.010)，欠矫正组患儿的屈光度在矫治后1、2、3a时均明显低于足矫正组(P<0.05)，提示我们远视欠矫正可更有利于促进患儿屈光度的下降，促进眼球生长发育。这一结果与Chang[16]和Yang等[17]的研究相一致。Chang[16]通过1a的观察发现在38例远视屈光不正性弱视儿童中，欠矫正患儿的远视屈光度有显著的减少，而足矫正组患儿屈光度没有明显变化。Yang等[17]回顾性分析了戴镜矫治2a的远视患儿，发现患儿的屈光度都下降，但是欠矫正组患儿屈光度下降比足矫正快且其下降幅度与远视欠矫正的量呈正相关。此外，我们的研究还与黄翠娥等[18]、钟兆贝[19]的研究结果相符。这些研究均提示不同的矫正方式会影响患儿屈光度的变化，欠矫正可能会更好地促进高度远视弱视患儿的屈光发育。

在我们的研究中，矫治后1a与基线数据相比，欠矫正组患儿屈光度有明显减少(P<0.05)，而足矫正组患儿屈光度没有显著差异(P>0.05)，矫治后2、3a较基线度数均有明显的减少(P<0.05)，结果与Chang[16]和钟兆贝[19]的研究相符。既往有研究提示早期远视足矫正可能会阻碍眼球的正视化[20-21]，但是我们的研究显示足矫也可以部分促进患儿眼球的屈光发育，推测其与以往研究的差异可能与观察时间长短不同和患儿所处的年龄阶段差异有关，因为3～5岁的儿童远视本身就还有增加的可能，5岁以后才逐渐下降[22]。在我们的研究中患儿屈光度的变化主要是球镜度数的减少(P<0.05)，散光整体变化不大，与李凤云等[23]和钟兆贝[19]研究相符。既往关于正常儿童屈光度变化的研究提示在正常儿童中屈光度的变化大体相似，以0.42D的幅度逐年下降[24-25]；在我们的研究中，欠矫正组患儿屈光度的年平均改变量约0.41D，与正常儿童的屈光度改变量相近，优于足矫正组患儿屈光度的改变。因此，可以认为适当的远视欠矫正能更好地促进高度远视弱视患儿眼球的生长，改善患儿的屈光状态。

表4 两组患儿矫正视力的比较

屈光不正性弱视患儿常规屈光矫正是治疗弱视的基础，在本研究中我们发现两组患儿的矫正视力都随屈光矫正和弱视治疗时间的延长而改善(F时间=1138.526，P时间<0.01)，不论是欠矫正组还是足矫正组，治疗前和治疗后1、2、3a相比，视力都越来越好(P<0.05)，结果与Sefi-Yurdakul等[26]的研究相符，他们的研究显示部分屈光矫正组患儿的视力改善值大于全屈光矫正组，分别是0.24±0.17和0.13±0.16。在我们的研究中，欠矫正组的患儿视力改善优于足矫正组(F组间=14.206，P组间<0.01)，且欠矫正组患儿矫正视力在矫治后1、2、3a时也明显优于足矫正组(P<0.05)。Chang[16]的研究提示远视欠矫正患儿能获得更好的矫正视力；严宏等[27]也曾报道结合客观检查结果的欠矫正处方优于单纯的远视足矫正。我们分析出现这一现象可能与患儿的调节有关，既往研究证实在正视化的过程中生理性的远视可以有助于保持调节张力，促进调节灵活度[28]。Mutti等[29]和Horwood等[30]曾报道高度远视患儿大多存在调节滞后和调节不足的现象。对于远视足矫正的患儿本身调节滞后的情况下又消除了生理性远视对调节的刺激作用就更易出现调节灵活度的下降，继而易导致看远时调节不能完全松弛，外界物体不能清晰成像在视网膜上而影响患儿视力[31-32]，而远视欠矫正保留了患儿的部分远视以刺激调节，符合正常儿童正视化的过程，相对于远视足矫正或能更好地促进患儿的视力提升。

然而，眼球的正视化和视觉系统的发育本身受多因素的影响，且各因素影响眼球生长发育的机制也不尽相同。我们的研究只观察了两种矫正方式，规避了其他因素的相互作用，同时患儿的选择也局限。但是我们的结果即适当远视欠矫正能更好地促进高度远视弱视患儿眼球的生长和视力的提升这一现象可以为临床工作提供参考，以更好地促进高度远视屈光不正性弱视患儿的治疗。

1王瑞卿, 周翔天, 吕帆. 人眼和动物眼视觉系统发育的正视化过程研究进展. 眼视光学杂志2005；7(1)：67-69