公建民营养老机构发展的目标定位研究——以上海市为例

钟仁耀 孙昕

一、引言

十九届五中全会提出，实施积极应对人口老龄化国家战略。我国已把积极应对人口老龄化上升为一个国家战略，健全养老服务体系是积极应对人口老龄化的一个核心，而完善机构养老又是养老服务体系建设的一个重点。据统计，截至2019年底，全国共有各类养老机构和设施20.4万个，养老床位合计775.0万张，比上年增长6.6%，每千名老年人拥有养老床位30.5张①《2019年民政事业发展统计公报》，中华人民共和国民政部门户网，http://www.mca.gov.cn/article/sj/tjgb/202009/20200900029333.shtml.。但是养老服务市场中仍然存在民办养老机构供需错配、公办养老机构一床难求的窘境。2013年，国务院发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》，指明要大力加强养老机构建设，支持社会力量举办养老机构。同年12月，民政部出台《关于开展公办养老机构改革试点工作的通知》，试点任务第三项即为推行公办养老机构公建民营，鼓励社会力量参与养老机构运营，通过运营补贴、购买服务等方式支持公建民营养老机构的发展。

在此背景下，各地纷纷探索公建民营养老机构的发展模式，这种发展模式之一就是把公办公营养老机构改制成公建民营。公办公营养老机构与民办民营养老机构的目标定位比较清楚，而公建民营养老机构由于既涉及政府责任又关系到市场参与，需要解决的问题较多。公建民营养老机构作为社会养老服务的重要载体，亟须明确机构定位、细化内部分类标准、搭建精准的政策支撑体系，从而促进其实现社会效益最大化。

二、文献综述

在养老机构服务领域，我国已形成以政府保障、市场保障两种形式为主的养老服务供应体系，即政府和市场的“二分法”模式。随着政府与社会共建养老机构模式的推出，“保障＋市场”模式取得了显著成效，开始从公办养老机构、民办养老机构“二分法”向基于“政府—市场”的二维坐标分类的发展。如图1，可将养老机构划分为公建公营、公建民营、民建民营等三种类型（郑荣国，2008；崔树义、田杨，2017）。除去完全公益性的公建公营养老机构和完全市场性的民建民营养老机构以外，公建民营就属于准公共物品，兼有公益性和市场性双重属性，但是如何严格区分和界定公建民营养老机构的公益性和市场性？它们之间的边界在哪里？它们两者之间又如何有机的结合并如何共同发挥作用？这些问题无论在理论上还是实践中都是值得探讨的重大问题；只有把这些问题探讨清楚了，社会上达成共识，才能顺利推进公建民营养老机构的发展。

图1基于“政府—市场”共建维度的养老机构划分

对公建民营养老机构的分类可以溯源到对公办民营、公建民营两个概念的争论。虽然目前学界尚未对其区别达成一致，但无法避免对产权性质、运营模式和社会政策定位的探讨（董红亚，2016）。有学者借助对公建民营合作性质的理解，探索了公建民营养老机构的主要模式，按照政府职责的视角将其分为委托管理、承包经营、租赁经营三种模式（陈芳芳、杨翠迎，2019）。也有学者从登记机构性质，分为事业性质和民非性质（方浩，2016），主要源于国家政策对公建民营养老机构社会价值的定位和对民间合作的认可。

目前对公建民营养老机构的分类方式的界定尚未形成统一的标准，在分类上侧重强调国有资产的属性和机构运作中的公益属性，这会带来两个方面的问题：一是资产性质和运作模式的混合指标无法清晰政府的应然责任，不利于指向之后的政策定位；二是基于理想状态的政府责任或民间责任划定，往往与现实情况脱轨，不利于全面涵盖现存公建民营养老机构的类型。已有学者关注到公建民营养老机构与公办公营、民办民营的主要区别，即引入社会资本（赵辰光、杨肖肖，2017），但尚未从“政府出资情况”入手对现存的公建民营养老机构进行细分，这就需要紧紧抓住“出资情况”这一前置因素，在出资类型、出资环节、出资比例等指标下对公建民营养老机构进行重新审视。

三、上海市养老机构分类现状

上海市的社会养老服务体系建设一直处在全国前列，尤其在积极探索公建民营养老机构发展方面取得较大成效。通过分析上海市养老机构的相关数据，以反映公建公营、公建民营、民建民营三类养老机构的发展状况。

（一）三类养老机构的总量供给状况

关于上海市公建公营、公建民营、民建民营三类养老机构性质问题，分析表1和图2可知，截至2019年底，上海市共有养老机构680家，其中公建公营养老机构198家，占比为29.12%；公建民营养老机构127家，占比为18.68%；民建民营养老机构355家，占比为52.21%。其中公建民营的养老机构的数量最少，但是在2015—2019年的发展建设过程中，公建民营养老机构的增长率平均水平居中，为9.18%，仅次于民建民营养老机构平均的9.79%。在所有“公建民营”性质的养老服务场所中，提供养老机构服务的有68家，提供社区居家养老服务的有60家。

表1 2015—2019年三类养老机构的数量及增长率

图2 2015—2019年三类养老机构的数量及增长率（资料来源：上海市公共数据开放平台网站）

（二）分地区的养老机构总量与床位供给

1.公建公营养老机构

从图3可知，公建公营养老机构大多建在近郊和远郊地区，并提供了全市公建公营养老机构中85%的床位数。与之相比，市区内公建公营养老机构的供给量较少，这主要是养老机构选址对上海市人口分布和区域布局的政策依赖性，有意识地用低价养老服务将老年人口向郊区疏导，缓解中心城区人口重度老龄化的情况。

图3上海市公建公营养老机构的区域分布状况(资料来源：上海市公共数据开放平台）

2.公建民营养老机构

从图4可知，上海市公建民营养老机构主要分布在市区和近郊，远郊地区公建民营养老机构提供的床位数未达到20%，市区提供的床位数占比为42.7%，近郊提供的床位数占比为37.7%，总体上呈现较为均衡的分布状态，这也是养老机构建设中引入民间力量后，与政府协商努力的结果。

图4上海市公建民营养老机构的区域分布状况(资料来源：上海市公共数据开放平台)

3.民建民营养老机构

从图5可知，民建民营养老机构也具有向市区分布的倾向，但是总体布局较为均衡，市区床位数占比51.3%，近郊床位数占比29.6%，远郊床位数占比19.2%。

图5上海市民建民营养老机构的区域分布状况（资料来源：上海市公共数据开放平台）

四、公建民营养老机构分类及其比较

（一）公建民营养老机构分类标准的构建

公建民营养老机构的复杂性和多样性困扰着它的发展，这主要表现为各主体间的相互作用力的不平衡。公建民营养老机构各方主体存在下图6所示的关系。其中作为出资方（提供房屋、土地、服务设施等）和监管方的政府部门，需要公开招标方式引进社会力量，与其签订合同明确运营过程中的要求与模式，对于入住老人一方面由社会力量提供相应服务，一方面由政府进行兜底保障。但是在实践过程中，可能存在出资比例不同导致公私合作方式不同，从而影响政府在养老机构运营中的职能发挥，抑或是难以调动社会力量在提高养老服务质量方面的积极性。因此需要对公建民营养老机构进行合理定位与分类，只有准确地找出分类标准，才能精准施策。

图6公建民营养老机构各方主体之间相互关系

完整的供给体系，是由供给主体、供给对象和供给内容组成。随着养老服务供给保障制度的大力推进和养老服务市场的快速发展，公建民营养老机构不可避免地存在局限与挑战：一是政府的介入程度如何划分，这就涉及公建民营养老机构运营中的定价、服务内容等决定权；二是公建民营养老机构的复杂性可能会带来较大的监管难度和较高的监管成本；三是公建民营养老机构依然无法彻底解决“寻租”问题，只能在准入门槛和退出机制上尽量避免“寻租”问题的产生。以上这些都需瞄准一个最基本问题，就是“对公建民营养老机构的定位”。公共财政的公共物品属性，决定了其公益性。

因此，本文基于公共财政的公益性视角，选取“政府出资多少”这一衡量标准，对公建民营养老机构进行分类，这种分类比较科学和合理。因此，可以把公建民营养老机构分类为完全公益型、公益与市场混合型和基本市场型等三大类。在此基础上，厘清公建民营养老机构发展的目标合理定位。

1.完全公益型：政府全额出资

它是指政府方对于养老机构房屋、装修和设备全额出资，在保留养老机构的所有权基础上，将运营维护的职责委托给社会资本，并向社会力量支付一定的运营费用，政府方自负盈亏或兜底保障。该类型可以属于委托经营范畴，因此在定价、服务对象、服务项目方面由政府主导，政府与运营方之间是属于决策与执行之间的关系。

2.公益与市场混合型：政府和运营方共同出资

它是指养老机构房屋、装修设备由政府和社会力量共同出资。具体分为：（1）政府承担建房费用、社会力量承担装修和设备费用；（2）政府承担建房和装修费用、社会力量承担设备费用。公共财政所占比例的高低决定了公建民营养老机构公益性的多大和市场性的多少；反过来，民间资本所占比例的高低也决定了市场性和公益性的程度；公益性和市场性之间是一种此消彼长的关系。根据政府的出资情况，这种混合型又可以具体分为大部分公益型、半公益型和少部分公益型。

3.基本市场型：政府补贴性出资

它是指养老机构房屋不由政府提供，或者说是政府不是无偿提供给企业，需要收取部分租金。政府可以适当提供政策优惠和补贴，来获得指导定价的权利，但是该模式还是基本遵循市场化运营规则。

（二）三类公建民营养老机构的比较

1.异同点分析

完全公益型公建民营养老机构仅仅提供保障类床位，包括保基本对象、保基本服务和保基本价格，主导权和决策权完全掌握在政府手中。公益与市场混合型公建民营养老机构提供一定比例的保障类床位的同时，剩余的床位属于市场性的，从服务对象、服务内容和服务价格都由运营方决定。基本市场型公建民营养老机构除了提供小部分保障类床位之外，大部分床位都是市场性的，保障对象、服务内容和服务价格则由运营方决定。

2.优劣分析

完全公益型公建民营养老机构的保障性功能强大，真正能够体现政府的责任；但其缺点非常明显，容易造成公共财政负担很重。公益与市场混合型公建民营养老机构的保障性功能弱于完全公益型，但强于基本市场型；其公共财政负担小于完全公益型，但又大于基本市场型。基本市场型公建民营养老机构的保障性功能最弱，但公共财政负担也最轻。

但究竟是采用完全公益型、公益与市场混合型还是基本市场型主要取决于两个因素：公共财政的实力与保障对象人数。

五、公建民营养老机构的政策目标设计

（一）明确各种类型定位

根据政府出资情况明确公建民营养老机构的类型，由此确定定价权的归属以及是否可以享受相应的养老服务优惠政策。完全公益型、公益与市场混合型和基本市场型的保障类床位比例占多少，则完全取决于公共财政和社会力量在整个公建民营养老机构的出资情况，包括房屋建设费用、房屋装修费用、床等服务设施建设费用。我国应少采用完全公益型，而多采用公益与市场混合型和基本市场型，其主要理由尽可能多发挥市场的主导作用，减少公共财政负担。

今后我国养老机构的床位属性应该分为保障类和市场类两种。根据完全公益型、公益与市场混合型和基本市场型，分别确定保障类和市场类的床位比例。完全公益型公建民营养老机构的所有床位应该是保障类床位，即100%。公益与市场混合型公建民营养老机构再适当进行分类：一是社会力量仅仅出资服务设施、其余是政府投资的，保障类床位占该机构床位总数的50%及以上，其余的是市场类床位；二是社会力量既出资装修又出资服务设施的，保障类床位占比30%及以上，其余的是市场类床位。基本市场型公建民营养老机构的保障类床位占比10%及以上，其余的是市场类床位。

（二）明确各类服务标准

根据床位的保障类和市场类，分别确定服务标准；服务标准包括服务内容和服务质量。保障类服务标准应采用各地长期护理保险制度规定的服务项目。如果服务项目规定存在不合理、不科学之处，则给予及时调整；同时对装修标准和设施标准有一个最高限价，保证装修标准和设施标准符合“保障类”的要求，规避豪华型的装修和设施。市场型服务标准、装修标准和设施标准则由老年人需求和机构提供能力来决定，完全市场化。

（三）明确各类服务定价

公建民营养老机构应实行不同的定价机制。对于完全公益型（政府全额出资），今后仅仅采用政府自负盈亏类型，而不应该实行企业自负盈亏类型；因为企业自负盈亏类型与完全公益性属性相违背。机构服务价格主要有床位费、餐饮费和护理费，这三类价格都完全由政府定价；而且政府完全从公益性角度来进行定价。

对于公益与市场混合型（政府与社会力量共同出资建设）和基本市场型（政府补贴性出资），保障类床位完全由政府定价，而市场类床位则完全由运营方定价，政府不得干预。

而对不同性质的社会力量，政府应该实行不同的定价权。对民非类，无论是保障类还是市场类的床位，政府要有一定的定价权。对于企业，政府应有一定的指导价。总之，遵循一个基本原则：只要政府公共财政出钱了，政府一定要有定价权，从而体现公共财政的公益性。

（四）明确保障类对象

今后公建民营养老机构发展的一个基本方向：既要保障中低收入水平老人享受基本养老服务，又要保证社会力量有一定的营利性、可生存性和可持续性。

保障类对象确定的基本原则：一是收入水平，二是实际养老服务需求程度；同时符合上述两个条件的，被认定为保障类对象。2019年，我国提出要解决相对贫困的指导精神，2020年完成脱贫攻坚任务，2021年我国全面进入小康社会。基于这种形势，可以借鉴西方国家的相对贫困界定标准：社会平均收入水平或者社会收入中位数的50%或60%，处于这个收入水平以下的都属于保障类对象。实际养老服务需求程度分为两种情况：一是失能失智等级评估为中度及以上的；二是独居老人70岁以上或者纯老家庭80岁以上的，不受上述失能失智等级的限制，也可以归为保障类对象。当前，许多地方规定保障类对象时并没有把失智老人考虑进来，据估计我国的失智老人数大约有1000万，失智老人与失能老人同样需要政府和社会的保障，保障类对象必须包括失智老人。相比于一般的老人和老人家庭，独居老人和纯老家庭面临一个更加突出风险即突发事件，当发生突发事件时，这类老人或这类家庭往往无法及时应对。因此对独居老人和纯老家庭老人应该纳入保障类对象之内。

养老机构费用主要涉及床位费、护理费和餐饮费。对于所有保障类对象，餐饮费自理。对于低保对象，床位费由政府承担；对于低收入对象，政府和老人个人各承担一半的床位费；对于低收入水平以上的保障类对象，床位费完全由老人个人承担。对于护理费，则完全按照各地长期护理保险制度规定来执行。另外，如果保障类对象希望享受保基本服务项目以外的养老服务项目，则完全按照市场价来收费。

为了实现目标的精准性，首先各地需要对保障类对象人数进行测算，在此基础上确定保障类床位数量。其次各地对社区居家养老和机构养老的保障类对象人数分别进行统计，在此基础上分别确定社区居家养老和机构养老的保障类床位数。最后，到2025年，对于保障类床位，实现省级统筹安排，打破街镇之间、县之间和地市之间的界限，因为街镇财政、县财政和地市级财政都具有公益属性，应该为全省有需求的老人提供基本养老服务。这样才能实现既满足老人的有效需求，又能保证公建民营养老机构可持续发展。到2035年，把实现养老机构全国社会统筹作为一个中长期目标。