新医改政策下公立医院薪酬激励机制的思考

■李 㛃 孙 斌 李晓霞 王永瑞

人才是医疗卫生事业发展的第一资源，薪酬作为医务人员的主要经济来源，是其生存和发展的重要保障及价值体现。科学合理的薪酬分配制度，不仅能够激励医务人员工作的积极性与创造性，也是维护公立医院公益性质，推进医疗事业发展的有力保障。新一轮卫生体制改革以来，中央陆续出台多项有关医药卫生薪酬制度改革的文件，其中《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）文件要求严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合薪酬考核和岗位薪酬工资制度，以期有效调动医务人员的工作积极性。但是与国内外同行业相比，我国某些省份公立医院整体薪酬水平竞争力依然较弱，无法吸引及留住优秀医务人才。基于此，我们就某省公立医院薪酬激励机制做出以下几点思考。

一、医务人员薪酬水平总体偏低，是人才引进难、流失重的根本原因

据国务院发展研究中心统计，经济合作与发展组织（OECD）相关国家医生的薪酬是社会平均工资的2.5-4倍，付英杰等人调查显示，美国、英国等国家医务人员薪酬水平为社会平均工资的2.5-8倍，其中美国达到3-8倍。在我国，医务人员比这些国家工作强度高、工作负荷大，其薪酬却不足社会平均工资的2倍，收入与期望值落差较大是我国医疗卫生行业的普遍现象。

（一）医药护技人员整体薪酬偏低

卫生人力资源是医疗卫生资源的核心资源，其配置是否合理对医疗卫生工作的成败具有决定性的作用。经调查，某省公立医院均为差额事业单位，本身财政支持不足，个人收入和医院的自身运营情况密切相关。医改取消药品加成、耗材加成、化验收费标准降低、医疗服务价格并没有按医务人员价值随之调整。因此，有很多已入编的优秀青年医师会选择跳槽，甚至本土优秀人才也被待遇较好的其他省份挖走，人才流失严重成为了目前我国某些省份医疗卫生事业单位面临的严峻问题。

（二）专科医师培养周期长，起步薪酬偏低

分析就业环境，一名合格的省级三甲医院专科医师学历至少是硕士起，经过12年文化教育和8年专业教育正式步入工作岗位，这时大部分医学生的年龄是26-30岁左右，但由于某些省份受编制的影响，又没有做到完全同工同酬，某些省份医学生的职业起步薪酬是该省最低基本工资标准，虽然某些医院会根据实际情况给予一定补贴，但是整体起步薪酬偏低，相较医学生漫长的学习周期，收入与付出落差大，一方面医院受相关财政制度的影响，不能真正实现自主薪酬，补贴有限，难以满足引进人才价值体现；另一方面医学生正式步入岗位时已是晚婚年龄，面临结婚、买房等诸多生活压力，从物质上难以保障。因此造成初级人才引入难、留住难、人才流失严重。

总之，初级人才及本土优秀人才流失，导致某些省份医疗事业发展滞后，进一步造成人才引入难、人才流失重的恶性循环。

二、内部薪酬分配缺乏公平性，直接影响医务人员工作积极性

（一）聘用制人员薪酬制度不完善

目前，某些省份受编制影响，医院编制远远不能满足现代医疗工作要求，只能大量招聘聘用制人员。编制内医疗卫生人员对现有薪酬制度不甚满意，而且受现有体制和财政政策的约束，无法做到完全同工同酬，聘用制人员对其现有薪酬结构更不满意，这是目前我国某些省份面临的严峻问题，也正是我们需要竭力完善的问题。随着社会对医疗资源需求的增加，公立医院医疗技术水平不断提高、精进，用人需求随之增加，目前医院实际人数至少是编制人数的2-3倍。在国家推行事业单位“去编制”背景下，医院编制内人员只减不增，聘用制人员的必将只增不减，以编制数设置绩效考核标准必不能满足公立医院发展。各省份已认识到此弊端，出台了多项政策，以期逐步取消事业编。然而，去编制相关政策落实过程中现有编制仍存在，公立医院人才招聘仍受编制数限制，聘用制人员薪酬制度不明朗、不健全，无统一规范政策，与已入编人员同等工作职责和劳动强度下，津贴福利待遇差距明显；另外相关部门没有做到相应政策和措施及时配套，无法保障已出台的各项人才政策有效落实，导致某些省份公立医院去编制化不彻底，同工同酬犹如镜花水月，聘用制人员心理落差大，工作归属感、集体荣誉感不强，为了追求更有保障的生活，这些人才可能会选择跳槽或者转行，导致人才进一步流失。

（二）医院各科室间薪酬分配不平衡

某些省份公立医院目前薪酬制度总体一致，岗位薪酬平均主义重。医师、护士、药师、技师等不同岗位，承担业务不同但收入差距不大，难以凸显专业技术知识的价值。此外，部分岗位如急诊、重症、妇、产、儿科等科室的医务人员的工作强度高、压力大、风险高，但薪酬水平和其他普通科室医务人员薪酬水平相差不大；手术中医师开展不同难度、不同精密程度的手术所获得薪酬相差不大。因此，绩效分配政策不完善在某种程度上影响了医务人员的工作积极性，对医疗卫生事业的发展与进步产生负面影响。

（三）医院不同层级间薪酬分配不够平衡

公立医院门诊诊查费用高低直接体现不同层级医务人员专业技术知识的服务价值。以调查省份为依据，某省三甲医院主治医师、副主任医师、主任医师、省优秀专家、享受国特贴专家门诊诊查费分别为5元、15元、25元、30.5元、45元。单通过门诊诊查费就可以看出，医院不同级别专家水平不同，但诊查费差别不大，即不同级别的专家的医疗服务价值差别不大；此外，有相关文献表明，北京市在医药分开改革后，医疗服务价格调整后二三级综合医院总体的医疗服务补偿率在40%-50%之间，合计补偿率接近70%，补偿水平较低，医疗服务收入有待进一步提高。综合来看，这不仅不利于分级诊疗，优质资源下沉，而且限制了医务人员医疗服务的积极性。

三、柔性引进人才政策的完善与落实，是实现与国际医疗接轨的重要前提

随着我国深化医疗卫生制度改革进入改革的“深水区”，医疗卫生事业蒸蒸日上，社会疾病谱呈现多样性、复杂性。只有医疗新技术、新项目不断创新，才能部分解决疾病谱新问题，这就对医疗技术高精尖提出了更高的要求，作为发展中国家，社会大众对健康的意识和认识远低于发达国家。习近平总书记在十九大报告中指出“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务”，并且在其他众多场合多次提到关于全民健康的问题，使我国大众对健康的意识有了质的提升，对医疗水平的提升有了新的要求。因此我国医疗卫生事业必须与国际接轨，不能闭门造车，引进国际医疗、仪器、电子设备方面相关的高端人才来引导或进行项目合作及研发，以此来进一步提高我国医疗水平。但是柔性引进人才政策的高质量实行与国际高端人才薪酬制度的有效落实息息相关。只有薪酬制度灵活可行，才能真正引进含金量高的海外专家，更好地发挥人才的作用，实现柔性引进人才政策的初衷，实现我国医疗水平与国际医疗接轨的美好愿景。

四、政府财政机制的进一步完善，是人才引进、使用政策的有力保障

（一）政府对公立医院财政投入不足

各省份近年来均出台了多项关于事业单位收入分配激励机制的实施意见及深化人才体制机制改革财政支持政策等指导文件，以（晋人社厅发[2017]54号）文件为例进行说明，其中规定公立医院绩效工资总量可按不超过无收入财政拨款事业单位绩效工资总量的3.5倍核定，个别经费充裕、资金保障有力的可以按不超过绩效工资总量的5倍核定，旨在提高医务人员薪酬水平，建立健全人才保障、人才激励机制，但是此标准是以目前公立医院现有编制数量为基准核定工资总量，没有把各公立医院聘用制人员的庞大占比计算在内，在实际进行分配以后，问题凸显，首先医疗高精尖技术仅为社会平均绩效的3.5-5倍，在某些省份本身基础社会平均绩效就低，3.5-5倍的绩效远远低于其他省份。其次，在总额控制下，聘用制人员又来分蛋糕，导致绩效不增反降。因此，某些省份医务人员薪酬水平依然有待进一步合理提高。

（二）某些省份对公立医院的财政等政策理解不够

医院良性可持续发展需要人才的力量与智慧，政府人事部门出台了多项关于人才引进的政策。但是引进博士和高级职称医护人员等高层次人才需要提供有竞争性的薪酬补贴待遇，如给予灵活、可行、便捷的安家费、科研启动经费、安排家属就业等政策及后期持续性激励薪资待遇等，靠政府相关部门如审计厅、财政厅的通力配合，给予一定财政补贴，才能真正落实人才政策，真正成为引进人才的强大助力。但对于人才引进工作通常认为只是人力资源部门自己的事，其他部门认识和重视程度不够，导致政府相关部门对人才政策没有达成统一认识，导致人才引进政策成为纸上谈兵，难以落实期望的薪酬待遇。其次，某些省份财政制度教条死板，绩效分配政策对公立医院管的过多过死，柔性引进人才薪酬问题政策不够明确，难以与医院通力协作对医务人员薪酬分配科学布局，不仅使得人才引进难、引进留不住，也导致部分本土高层次人才被省外其他医院或机构以更具吸引力的激励性薪酬待遇挖走，造成医疗卫生事业发展停滞不前。

深化公立医院薪酬制度关乎医改的成败。要建立符合当前医疗行业特点的薪酬制度依旧任重而道远，深化公立医院绩效薪酬制度改革永远在路上。医改路长多艰，需政府与医院携手应对。相信通过各部门共同努力，各项政策不断完善落实，定能建立适合各省份公立医院发展的长效薪酬激励机制。