鼻咽癌颅底侵犯的CT 与MRI 征象对比分析

尧 麒，张刘璐，刘 勇，肖 遥，王欧成

（西南医科大学附属中医医院磁共振室，四川 泸州 646000）

鼻咽癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一。鼻咽部周围骨骼及肌肉解剖结构复杂而精细，极易被侵犯，判断颅底侵犯的范围，可对鼻咽癌准确分期，从而进行合理、规范的治疗。目前，放射治疗是鼻咽癌最主要的治疗方式［1］，明确有无颅底侵犯及侵犯范围，对放疗靶区的制订有重要价值。笔者对比分析鼻咽癌颅底侵犯的CT 与MRI 表现，评价两者在鼻咽癌颅底侵犯诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2014 年4 月至2019 年5月经鼻咽镜活检病理证实的鼻咽癌52 例，其中男31 例，女21 例；年龄26～78 岁，中位年龄47 岁。主要临床症状为涕中带血、鼻塞、头痛、耳鸣、听力下降等。52 例均为初治患者，均行CT 及MRI 检查，检查前均未行相关肿瘤治疗。本研究得到医院伦理委员会的批准。

1.2 仪器与方法 CT 检查使用Siemens 16 层螺旋CT 扫描仪。扫描范围从鞍上池至软腭下缘水平。扫描参数：100 kV，120 mAs，层厚及层距均为5 mm，并对图像行冠状面、矢状面重建。MRI 检查使用Philips 1.5 T MRI 仪与8 通道头颈联合线圈，扫描范围从颞叶中部至C3下缘水平，其中冠状位包括颈根部。扫描序列及参数：横断面T1WI TR/TE 450 ms/15 ms；横断面、矢状面T2WI TR/TE 5 000 ms/110 ms；横断面DWI b 值1 000 s/mm2，TR/TE 3 400 ms/70 ms，视野21 cm×18 cm，矩阵128×128；STIR TR/TE 3 000 ms/70 ms，TI 165 ms，视野21 cm×17 cm，矩阵432×432；以上序列层厚5 mm，层距1 mm。增强扫描对比剂采用Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg 体质量，行T1WI横断面、冠状面及矢状面扫描。

1.3 图像分析 由2 位工作5 年以上的医师采用双盲法分别对CT 及MRI 初次检查图像进行分析，意见不统一时，经讨论取得一致。由于鼻咽癌颅底受侵位置特殊及病理活检的局限性，无法用病理作为定性标准，所以本研究采用放疗6 个月后的MRI 及CT复查图像进行分析，通过比较病灶缩小范围、密度和信号的改变，并结合临床资料综合分析判断颅底是否受侵及受侵范围，并以此作为鼻咽癌颅底侵犯的定性诊断标准。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析。分别计算CT、MRI 在发现颅底骨质侵犯及颅底肌肉受侵方面的敏感度、特异度及准确率。CT、MRI 对颅底肌肉及骨质侵犯的诊断效能比较行χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 52 例鼻咽镜下活检病理均为鳞状细胞癌，其中分化性非角化型鳞癌35 例，未分化性鳞癌12 例，分化性角化型鳞癌5 例。

2.2 鼻咽癌原发病灶及其颅底受侵的CT 与MRI表现 初诊CT 示颅底骨质受侵32 例，均表现为骨质破坏，主要为骨质缺损或颅底骨质内出现斑片、斑点状密度减低区；MRI 示39 例，表现为骨质破坏和骨髓信号改变，病灶区正常骨髓脂肪信号消失，T1WI及T2WI 呈低信号，DWI 及STIR 呈高信号，增强扫描呈不均匀强化。CT 示颅底肌肉受侵37 例，表现为肌肉形态改变，因肿瘤侵犯肌肉，导致肌肉边界不完整、部分缺损，或肌肉变形、移位；MRI 示40 例，表现为肌肉形态和信号的改变，DWI 及STIR 序列上受侵肌肉信号增高，增强扫描呈不均匀强化（图1，2）。

2.3 CT 与MRI 对鼻咽癌颅底侵犯诊断结果比较（表1） 将放疗6 个月后的影像和临床诊断作为定性诊断标准进行分析，52 例中颅底受侵41 例，其中颅底骨质受侵39 例（75.0%），颅底肌肉受侵41 例（78.8%）。CT 与MRI 对鼻咽癌颅底骨质侵犯的诊断敏感度分别为76.9%（30/39）和97.4%（38/39），特异度分别为84.6%（11/13）和92.3%（12/13），准确率分别为78.8%（41/52）和96.1%（50/52）。CT 与MRI 对鼻咽癌颅底肌肉侵犯的诊断敏感度分别为78.0%（32/41）和95.1%（39/41），特异度分别为54.5%（6/11）和90.9%（10/11），准确率分别为73.1%（38/52）和94.2%（49/52）。

颅底骨质受侵39 例中，8 例MRI 发现颅底骨质的早期骨髓浸润，而CT 表现正常，其中枕骨斜坡4例，颞骨岩椎3 例，蝶骨1 例。颅底肌肉受侵41 例中，7 例MRI 发现颅底肌肉浸润，而CT 表现正常，其中腭帆张肌和腭帆提肌3 例，头长肌2 例，翼内肌1例，翼外肌1 例。

3 讨论

目前，放疗是鼻咽癌的首选治疗方法，治疗前对病灶的准确定位和分期，对靶区的勾画、治疗方案的制订和预后评估至关重要。MRI 是鼻咽癌重要的影像学检查方法，具有软组织分辨力高、可多方位扫描、不受颅底骨伪影干扰等优点，对鼻咽癌的临床分期有重要价值，而CT 对诊断鼻咽癌颅底侵犯具有一定的局限性。多序列、多参数的MRI 检查，可更准确地诊断鼻咽癌颅底侵犯［2-4］。

3.1 CT、MRI 对鼻咽癌颅底骨质侵犯的评价 颅底骨质主要有枕骨斜坡、颞骨岩椎和蝶骨［5］。CT 上颅底骨质侵犯主要表现为骨质缺损和骨质密度的减低；MRI 主要表现为骨质破坏和骨髓信号的改变。早期的鼻咽癌骨质侵犯，主要以骨髓浸润为主，CT 通常表现为正常，而MRI 的某些序列，如DWI 及STIR 可早期发现骨髓浸润。其中DWI 可直观显示骨髓侵犯范围，呈弥散受限表现，其机制一是由于肿瘤细胞体积大，结构排列致密，细胞外间隙小，导致细胞内外水分子扩散间隙均狭窄，细胞膜的完整性可限制肿瘤组织中水分子的扩散速度［6-7］；二是鼻咽癌细胞膜上钠钾ATP 酶功能减退，导致细胞水肿。本研究中颅底骨质侵犯病灶DWI 均呈高信号，放疗6 个月后复查，DWI 信号明显降低，相关文献［8］显示是因放射线可破坏肿瘤的细胞膜，引起细胞损伤、凋亡，肿瘤细胞致密性减低，细胞周围间隙增宽，肿瘤组织中水分子扩散能力增强。本研究中，MRI 对颅底骨质侵犯的诊断敏感度、特异度、准确率均高于CT，尤其是对颅底骨质的早期骨髓浸润，MRI 较CT 有优势，与文献［9-10］报道一致。

图1 男，43 岁，鼻咽癌枕骨斜坡受侵（白箭）图1a～1f 分别为MRI T1WI、T2WI、DWI、STIR、T1WI 增强扫描及CT 图像。MRI 示枕骨斜坡受侵，T1WI 及T2WI 均呈低信号；b 值为1 000 s/mm2 横断位DWI 示信号增高；矢状位STIR 示信号增高；增强扫描明显强化。CT 示骨质密度减低图2 男，65 岁，鼻咽癌左侧头长肌侵犯（白箭）图2a～2f 分别为MRI T1WI、T2WI、DWI、STIR、T1WI 增强扫描及CT 图像。MRI 示左侧头长肌受侵，T1WI 呈稍低信号，T2WI 呈稍高信号；b 值为1 000 s/mm2 横断位DWI 示信号增高；横断位STIR 示信号增高；增强扫描不均匀强化。CT 示肌肉正常边界消失，形态失常

3.2 CT、MRI 对鼻咽癌颅底肌肉侵犯的评价 颅底肌肉侵犯主要是腭帆张肌、腭帆提肌、头长肌、翼内肌与翼外肌的受侵。CT 示颅底肌肉侵犯主要表现为形态改变；MRI 主要表现为肌肉形态和信号改变。早期的鼻咽癌肌肉侵犯，其形态基本未见异常，CT 通常表现为正常，而MRI 的某些序列，如STIR 可早期发现肌肉改变。查阅相关文献［11］，CT 一般不能很好地显示鼻咽部的咽旁间隙脂肪、周围肌肉间隙的脂肪组织及颅底骨的骨髓组织，这对鼻咽癌的诊断和分期有一定影响，而STIR 序列可使脂肪信号得到抑制，使含水较多的鼻咽癌侵犯病灶不被抑制，因此可清楚显示鼻咽癌及其对周围组织侵犯情况，尤其是肌肉侵犯的情况，帮助临床医师对鼻咽癌周围组织的侵犯情况作出准确判断。本研究中，MRI 对鼻咽癌颅底肌肉侵犯的诊断敏感度、特异度、准确率均高于CT，与文献［12-13］报道一致。

本研究以放疗后6 个月复查MRI、CT 图像及相关临床资料作为诊断颅底侵犯的判断标准，对CT 及MRI 的诊断效能进行分析，结果显示MRI 优于CT，与既往文献［14-16］报道相近。临床在常规应用CT 检查的基础上，如能配合MRI 检查，可准确诊断鼻咽癌颅底侵犯，为治疗提供依据。

本研究的局限性：①受例数限制，主要分析对鼻咽癌颅底骨质及肌肉的侵犯，对周围其他组织（如副鼻窦、海绵窦、颞叶、口咽等）的侵犯情况，因例数较少，研究价值较小；后期可加大对相关病例的收集，做相应研究。②由于鼻咽癌对颅底的侵犯难以取得病理，故本研究以放疗后6 个月的CT 及MRI 表现结合临床资料作为评判标准，可能会影响对鼻咽癌周围组织侵犯情况的评价。