一起电焊施工作业火灾事故的调查与体会

一、火灾基本情况

12月5日0时0分18秒，乌鲁木齐市消防支队指挥中心接到报警，称位于某区某药业有限公司库房发生火灾，此次火灾烧毁大量成品药剂、外包装、办公家具设备及彩钢板房等物品，火灾过火面积约3450平方米，火灾发生后，支队立即开展火灾调查工作。

二、起火建筑基本情况

起火建筑为某药业有限公司1号库房，该公司2009年3月成立，库房建设时间为2014年，墙体砖混，房顶及梁钢结构，库内存放药品为片剂、胶囊剂、注射制剂、口服溶液、颗粒剂、非药品、外用药品、中成药八个剂型品种。

三、起火原因认定

（一）起火部位的认定

认定起火部位位于某药业有限公司1号药品库房内由东向西第五组、由南向北第四格货架。主要依据：

1.起火建筑位于某药业有限公司院内的1号库房；库房东西长102米、南北宽50米、中脊高8.1米、南北两边高5.76米，库房四周墙面为混凝土结构，库房顶棚为钢架彩钢板结构，库房主体结构基本保持原状，整体呈现东南角较重的过火变形、变色痕迹，库房内部药品中部、东部全部过火，其他区域受烟熏未过火，整体呈现由东南向西北方向蔓延。

2.库房内东南角高位货架区由东向西第五组、由南向北第四格货架的钢质结构呈现向内弯曲的受热变形痕迹；

3.监控视频证实，12月4日22时52分库房内高位货架区由东向西第五组、由南向北第四格货架有火光产生并迅速增强，同时在该部位库房顶部“工”字形钢梁侧面及对应顶棚处出现明显反光点。

4.经调查询问第一发现人王某，于2018年12月4日23时48分许发现1号库房东南角处有大量黑烟冒出，巡查员开打库房门后库房内火势较大，人员已无法进入。

（二）起火原因的认定

1.排除人为放火引发火灾的嫌疑。主要依据：

（1）经调查该库房共七个出口可以进入库房，四个直通室外出口及两个通往2号库房的彩钢板门均由弹子锁从内部锁闭，门体或门锁受损情况均为消防员扑救火灾时破拆导致。

（2）通往办公楼的员工通道于12月4日19时30分由最后离开的验收员杨娟霞从外部锁闭，火灾发生后门体及门锁仍未受损。

（3）监控视频证实，唯一可从外部进入1号库房的员工通道自12月4日19时30分杨娟霞离开后至12月5日12时之间无任何人员出入。

（4）监控视频证实，该起火灾自12月4日21时许开始有烟气在库房顶部视频监控区域聚集，呈现阴燃起火特征，与明火点燃起火特征不符。

（5）某区公安分局出具的《某药业有限公司火灾调查情况》排除人为放火的嫌疑。

2.排除电气故障引发火灾。主要依据：

（1）据现场勘验，起火部位上方仅敷设库房照明线路，线体绝缘皮外部呈现明火燃烧导致的炭化状，残骸整体保留。

（2）据现场勘验，起火部位附近放置的电焊机电源线、焊把线、回路线整体完好。

（3）通过国家电网调取该公司内部用电数据，显示起火当天该公司用电数据正常，无明显电流及电压突变情况。

（4）监控视频证实，自12月4日18时到23时未发现该部位电气线路故障引发的打火现象。

3.排除吸烟引发火灾。主要依据：

（1）经调查询问该库房为禁烟场所，所有工作人员不得在库房内吸烟，三名电焊工也反映平时吸烟全部在库房门外空地，吸完烟后再返回库房内进行施工。

（2）监控视频证实，未发现人员在库房内吸烟的情况。

4.排除物质自燃引发火灾。主要依据：

（1）经调查，起火库房属于恒温库房，室内温度常年处于11℃左右，药品出入库登记正规且均与药监部门联网挂接。

（2）调取库房内所有药品清单均未发现存在化学危险性药品，无自燃类物质。

5.经综合分析认定：乌鲁木齐市某区某药业有限公司库房“12.5”火灾原因为施工电焊作业引燃可燃物引发火灾。主要依据：

（1）监控视频证实，12月4日18时34分有三名工人在库房内由东向西第五组、由南向北第四格货架上层进行电焊施工，伴随着大量的电焊火花向下掉落，电焊施工作业点与当日22时52分最先产生明火的位置呈现垂直对应关系。

（2）通过现场勘验，对起火部位处地面进行清理，在燃烧灰烬中发现各类形状的熔融焊渣，具备引燃纸箱、包装材料等可燃物的条件。

（3）应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心使用微变分析技术对监控视频进行处理，结果显示自12月4日21时41分23秒开始有烟气在库房顶部视频监控区域聚集，进而证明产生明火前库房内该区域有较长时间的烟气产生，呈现阴燃起火特征，符合焊渣掉落引起瓦楞纸箱等可燃物阴燃的过程。

（4）经调取库房内药品清单证实，库房内由东向西第五组、由南向北第四格货架中层和下层共摆放脉络宁颗粒640盒、益母草颗粒2400盒、保和颗粒120盒，均采用纸盒包装并整齐摆放装入瓦楞纸箱，具有被焊渣引燃的可燃物条件。

（5）通过电焊施工引燃药品包装材料的实验证明，电焊作业中掉落的焊渣可以使装满颗粒类货物的瓦楞纸箱阴燃，在相对稳定无风环境中可以造成瓦楞纸包装箱及箱内颗粒类药品长时间阴燃，直至箱体烧毁失去承重能力变形坍塌，由阴燃转入明燃扩大蔓延成灾。

四、几点思考与经验总结

（一）“两案”办理过程中遇到的问题

某区消防大队将案件相关资料移送某区公安分局进行失火罪的办理，某区公安分局法制部门回复该起应由区应急管理局进行调查并移送公安部门，区应急管理局给予答复为该起火灾未造成人员伤亡、未造成国家财产损失故不追究刑事责任。改制过渡期间类似情况屡有发生，由于该起火灾发生于2018年底调查内容的缺少、火灾调查人员未明确财产损失的具体数额是造成该起火灾移送艰难的主要原因之一。这也体现出火灾延伸调查的重要性与必要性。

（二）焊渣形状影响火灾发生的可能性

对现场提取的焊渣进行细致的观察，发现焊渣并不都是规则的圆球状，而是有很多尖状异形，圆球状的焊渣从高空掉落遇到箱体表面容易弹开，而尖状异形则会扎入瓦楞纸包装箱，从实有物证上解释了焊渣附着可燃物的可能性和必然性。

（三）多组实验相结合综合判定现场试验结果

该起火灾采用4组实验数据相结合的方法确定火灾发生的可能性，证实了电焊作业中掉落的焊渣可以使装满颗粒类货物的瓦楞纸箱阴燃，在相对稳定无风环境中可以造成瓦楞纸包装箱及箱内颗粒类药品长时间阴燃。