呼吸反馈联合个性化堵管技术在脑卒中后气管切开患者中的应用效果

梁 毅

广西壮族自治区柳州市人民医院康复医学科，广西柳州 545006

近年来，脑卒中发病率呈逐渐上升且年轻化的趋势，虽临床医学发展在一定程度上降低该疾病死亡率，但患者的生活质量仍是一大难题。脑卒中最常见原因是脑部供血处内壁栓子脱落，堵塞脑血管，而诱发各种危险因素，如糖尿病、吞咽功能障碍及肺部感染等。急性期脑卒中发生肺部感染、呼吸衰竭者占15%～32%[1]，需及时进行气管插管和机械通气治疗，但由于留置气管套管并发症较多，易导致带管时间延长，而延误患者康复治疗的最佳时机。如何有效改善患者通气功能，促进气套管拔除，已经成为当务之急[2]。呼吸反馈指按照一定的呼吸模式（如频率、深度、呼气/吸气时间比、胸式/腹式等）进行呼吸训练，调节人体自主神经，强化呼吸肌肉，改善肺功能[3]。本研究选取40例脑卒中后气管切开患者采用呼吸反馈+个性化堵管技术对患者肺部康复进行回顾性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1～12月广西壮族自治区柳州市人民医院收治的40例脑卒中行气管切开的患者，脑卒中诊断标准为：符合全国第4次脑血管病学术会议修订的脑卒中诊断标准[4]，并经头颅CT或MRI 检查证实。纳入标准：①脑卒中首次发病；②生命体征平稳，格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分≥9 分；③年龄18～75岁；④病程≤30 d；⑤患者签署知情同意书。排除标准[5]：心脏病、心力衰竭、心血管疾病、认知功能障碍、精神疾病及癌症患者。根据治疗方式不同分为观察组（n=20）和对照组（n=20）。观察组中，男12例，女8例；年龄44～75岁，平均（59.15±4.62）岁。对照组中，男9例，女11例；年龄43～74岁，平均（59.11±4.50）岁。患者已成功脱离呼吸机，行气管切开治疗。两组的一般资料比较，差异无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断方法

气管导管拔管前试堵管的指征[6]：①患者病情稳定者；②意识在中度意识障碍及以上者；③咳嗽反射表现良好者；④患者的吞咽功能采用洼田饮水试验达4级以上；⑤患者血氧饱和度高于90%。气管套管拔管指征[7]：①患者病情稳定；②神志清醒；③呼吸肌功能恢复，无呼吸衰竭者；④吞咽反射恢复者；⑤咳嗽反射恢复，痰液能从气管套管中喷出者；⑥无肺部感染症状者；⑦血氧饱和度（SpO2）在90%以上者。

1.3 方法

对照组采用传统护理常规及机械辅助排痰治疗，进行早期吞咽困难康复训练[8]。患者达到气管套管拔管指征时，常规吸痰后试堵管24～48 h，观察患者呼吸及血氧饱和度情况，如患者在活动及睡眠时无呼吸困难现象，可实施拔管。观察组在此基础上实施呼吸反馈治疗。即在患者未达到气管切开拔管指征前，按照气管切开试堵管指征指导患者呼吸训练。①建立有效呼吸模式：按照一定的呼吸深度、频率、吸气/呼气时间比[9]，指导患者经鼻吸气（吸气时可见上腹部鼓起），从口呼吸（呼气时可见腹部凹陷），护理人员用手按住患者上腹部，使患者有效呼气，当腹部下沉时，手部轻轻加压，促进膈肌上抬，患者在吸气时，上腹部抵抗医护人员手的压力，每次2 min，5次/d。②吹笛式呼吸法：指导患者用鼻缓慢深吸气，并缩紧嘴唇成吹笛状慢慢呼气，呼气时间比为1∶3，频率为4～7次/min，每次5～8 min。③吸气阻力训练：吸气肌训练对膈肌和胸部吸气肌群训练，能改善患者心肺功能，提高生活质量[10]。④气道廓清术：包括a.体位引流。通过适当体位摆放，使患者受累肺段内支气管垂直地面，通过重力作用排出支气管内分泌物；b.拍背、叩击。患者取坐位或侧卧位，操作者五指以杯状聚拢，用中等强度且患者可承受力量，用腕关节以40～50次/min 的频率，由下至上地叩击背部。每次10～15 min。指导患者深吸气后用力咳痰。c.咳嗽训练。患者仰卧，操作者将手置于患者肋骨下角处，患者深吸气，并尽量屏住呼吸，当准备咳嗽时，操作者手以适当力量向上向里推，助患者快速呼气以引起咳嗽。d.呼吸控制。将患者安置于舒适放松体位，操作者手放在患者腹直肌上，指导患者用鼻慢慢吸气，保持肩膀的放松和上胸部平静，然后让患者学会自我控制，缓慢呼气排出气体。训练10 min/次，2次/d。神志不清等不能配合患者可予前两项治疗，治疗中神志转清后可加上后两项治疗。⑤个性化堵管技术：当患者达到气管套管试堵管指征时，改为经鼻腔吸氧方式，如患者可耐受，且抽血查血气分析结果正常，在先吸净痰液后，运用常规试堵管工具予第1 天3 h，第2天5 h、第3 天7 h 递增的渐进程序实施堵管，期间监测呼吸及经皮血氧饱和度，如患者在活动及睡眠时均无呼吸困难现象，给予复查血气分析，结果正常则给予拔管。在试堵管中，继续加强翻身、叩背、营养支持等。⑥床旁备气管切开包：拔管后如患者出现呼吸困难、SpO2持续下降至90%以下，或深部痰液无法咳出时，立即配合医生重新插管及吸痰。

1.4 观察指标及评价标准

治疗结束后，对患者的临床症状改善情况、实验室检查、肺功能体征的恢复情况及拔除气管套管情况评估与记录，并由临床医师对其疗效综合评价；统计两组的拔管后并发症发生情况。

疗效评价标准[11]。痊愈：无临床症状，病原菌检查及实验室检查症状、体征恢复正常；有效：临床症状趋势好转，病原菌检查及实验室检查症状、体征部分恢复；无效，治疗后病情未得到改善反而加重。总有效率=（痊愈+有效）例数/总例数×100%。肺功能检测。测定患者在暂时堵住气管切开状况下，第1 秒用力呼气容积（FEV1）、FEV1占用力肺活量（FVC）的百分比（FEV1/FVC%）；观察两组的最大吸气量、最大呼吸量比较；观察两组的肺部感染发生率；观察并记录拔管后24～48 h两组的呼吸困难发生率、SpO2<90%的发生率、再次插管例数、气管套管带管时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗总有效率的比较

观察组的治疗总有效率为95.00%，高于对照组的50.00%，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组治疗总有效率的比较（n）

2.2 两组治疗前后肺功能的比较

治疗前两组的肺部功能比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗后的FEV1、FEV1/FVC 高于治疗前，且观察组治疗后的FEV1、FEV1/FVC 高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3 两组治疗前后最大吸气量、最大呼吸量的比较

治疗前两组的最大吸气量、最大呼吸量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗后的最大吸气量、最大呼吸量高于治疗前，且观察组治疗后的最大吸气量、最大呼吸量高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.4 两组拔管后的呼吸困难、SpO2 及带管天数的比较

观察组拔管后的呼吸困难发生率低于对照组，SpO2值高于对照组，观察组的带管天数短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表4）。

2.5 两组肺部感染发生率的比较

观察组发生肺部感染1例，对照组发生肺部感染7例；观察组的肺部感染未发生率为95.00%，高于对照组的65.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

3.1 呼吸反馈联合个性化堵管技术对呼吸肌肌力及呼吸功能的影响

脑卒中可直接损伤呼吸中枢或损伤运动通路而引起呼吸功能障碍。呼吸反馈主要与呼吸调节中枢通路有关，吸气肌的收缩与舒张是肺通气的原动力，能有效提高患者肺部通气功能，改善通气，维持呼吸道通畅，而可有效预防肺不张和缺氧[12]。本研究结果显示，观察组的治疗总有效率为95.00%，高于对照组的50.00%（P<0.05）；治疗后观察组的肺功能、最大吸气量、最大呼吸量优于对照组（P<0.05）；提示呼吸反馈训练可提高脑卒中后气管切开患者呼吸肌肌力及肺通气功能，改善胸廓扩张度，建立有效呼吸方式，加强气体交换效率。

表2 两组治疗前后肺功能的比较（±s）

表2 两组治疗前后肺功能的比较（±s）

组别 FEV1（L）治疗前 治疗后 t值 P值FEV1/FVC（%）治疗前 治疗后 t值 P值观察组（n=20）对照组（n=20）t值P值2.18±0.12 2.21±0.72 0.151 0.129 2.94±0.11 2.50±0.10 11.205<0.001 20.729 11.219 0.001<0.001 77.56±1.32 78.57±1.37 0.185 0.156 85.60±1.82 83.59±2.73 1.478 0.031 12.892 6.219<0.001<0.001

表3 两组治疗前后最大吸气量、最大呼吸量的比较（mL，±s）

表3 两组治疗前后最大吸气量、最大呼吸量的比较（mL，±s）

组别 最大吸气量治疗前 治疗后 t值 P值最大呼气量治疗前 治疗后 t值 P值观察组（n=20）对照组（n=20）t值P值323.56±46.51 324.45±45.62 0.811 0.405 479.56±64.25 403.15±61.54 6.041<0.001 7.159 4.891<0.001<0.001 320.46±43.41 321.79±42.38 0.498 0.547 487.51±62.45 398.37±64.24 2.582 0.015 8.950 2.861 0.006<0.001

表4 两组拔管后呼吸困难、SpO2、带管时间的比较[n（%）]

3.2 呼吸反馈联合个性化堵管技术对脑卒中气管切开患者肺部感染发生率的影响

脑卒中患者因昏迷、呕吐、舌后坠导致呼吸道阻塞而选择气管切开，但由于患者身体条件较差，气管切开后免疫力下降，肺部感染发生率上升，造成患者堵管失败，带管天数延长。对脑卒中后气管切开患者，应减轻肺部炎症，促进患者有效排痰，并提高呼吸肌力量[13]。本研宄采用呼吸反馈训练可调节炎性因子水平，及时清理呼吸道，提高呼吸肌肌力而促进咳嗽使排痰量增加，提高呼吸道防御能力。结果显示，治疗后观察组的肺部感染未发生率为95.00%，高于对照组的65.00%（P<0.05）；提示呼吸反馈训练联合个性化堵管对降低肺部感染率起重大作用。

3.3 呼吸反馈联合个性化堵管技术对气管套管拔管率的影响

气管切开术在维持自主呼吸，保证有效通气和充足氧供起着重要作用[14]。但由于气管切开风险较大，脑卒中后患者呼吸肌无力导致咳嗽能力受损，使呼吸道黏膜纤毛清洁能力下降，增加肺部感染的易感性。有关研究显示，肺部感染率增加，可导致拔管失败率高达40%～50%，严重影响患者治愈效果。反馈式训练能有助于大脑对呼吸运动的调控，有利于纠正异常呼吸运动模式[15]，常规堵管技术在患者具备气管套管拔管指征后，给予常规堵管24～48 h，观察患者呼吸状况良好时直接拔管操作。个性化堵管技术根据病情和患者耐受力情况，遵循循序渐进的原则进行缓冲、递增的适应性气管堵管，方便、灵活、患者易于适应。本研究结果显示，观察组的呼吸困难发生率、SpO2<90%发生率、带管时间优于对照组（P<0.05），提示呼吸反馈训练联合个性化堵管对改善患者肺部功能，提高气管拔管成功率有良好效果，为后续康复训练创造有利的条件。

综上所述，脑卒中后气管切开患者采用呼吸反馈+个性化堵管技术对肺康复效果显著，可有效提高临床疗效，缓解肺部功能，降低感染，改善呼吸，达到早期拔管的目的，促进患者恢复健康，值得临床应用及推广。