深圳市宝安区妇幼保健院门诊药房处方干预的情况分析及措施

方德平

深圳市宝安区妇幼保健院药剂科，广东深圳 518102

由取得药学专业技术任职资格的技术人员审核、调配的，并作为患者用药凭证的医学文书——处方，其重要性毋庸置疑。不合理处方轻者影响治疗效果，重者造成患者器质性损伤，甚至危及患者的生命。因此为了促进深圳市宝安区妇幼保健院（以下简称“我院”）临床合理用药，减少医疗纠纷，需要依据我院实际情况加大处方的干预力度，具体内容包括：门诊处方的审核、调剂、核对，规范用药指导，药物咨询，处方点评，阳光用药，处方闭环监测，建立不良反应监控通报制度等一系列内容[1]。

门诊药房的处方干预主要是门诊药师在调剂、核对处方时发现不合理处方并及时干预。其相对于处方点评而言，干预在事前，点评于事后，从而有效地保障患者用药安全、防范医疗纠纷，并体现了药师的职业价值[2]。《处方管理办法》[3]《抗菌药物临床应用指导原则》[4]《糖皮质激素药物临床应用指导原则》[5]《医院处方点评管理规范（试行）》[6]《医疗机构药事管理规定》[7]等法律法规和药品说明书、文献指南，是药师判断的基础和依据，结合门诊药房实际情况，分析问题处方及改进措施，从而提高处方质量，保证医疗安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年11月～2019年12月，门诊药师在审核处方时发现不合理处方，与医生沟通进行事前干预，并统计记录于门诊处方干预表的干预处方429 张。

1.2 方法

利用药剂科设计的“门诊处方干预记录表”，门诊药师在调剂、审核发药时发现不合理处方，与医生沟通进行事前干预，经医生确认修改并向患者解释后进行调剂核发。记录表包括：日期、患者姓名、年龄、登记号、性别、临床诊断、干预药师、处方干预结果、处方干预原因（须做皮试药品，未注明实验结果；处方用药与诊断不符；注射剂溶媒选择不当；潜在不当的药物相互作用、存在说明书禁忌用药；重复用药；用法用量不当；其他用药不适宜、超常情况）。对全部干预处方应用Excel 软件进行统计分析。

2 结果

2.1 处方干预结果

2018年11月～2019年12月门诊药师记录的干预处方429 张，其中不规范处方19张（占4.4%），不适宜处方378张（占88.1%），超常处方32张（占7.5%）。干预处方情况并无明显增多的趋势，其中干预成功362张（占84.4%）（表1），占比显然增多，可见药师的工作得到大部分医生的认可，处方干预成效显著。

表1 2018年11月～2019年12月门诊药师干预处方记录情况（张）

2.2 事前实时干预处方涉及的不合理处方类型

不合理处方分为3 大类，具体见表2。不合理处方存在问题最多的是用法用量不适宜207张（占48.25%），其次是临床诊断与用药不符、超常处方、禁忌证等。

2.3 典型案例分析

每个季度由临床药师指导门诊药师，提取留存的干预处方中典型案例进行分析，分别从用法、用量不适宜，重复给药，药品剂型或给药途径不适宜，联合用药不适宜，超说明书用药，存在禁忌证用药，适应证不适宜及其他情况不合理8个方面举例，具体案例如下。

表2 不合理处方分类记录统计

2.3.1 用法、用量不适宜 在门诊处方干预过程中，用法、用量不适宜的问题较多。

①处方。临床诊断为上呼吸道感染，年龄3岁8月，开具奥司他韦颗粒，每日2次，每次1.5 mg，口服。问题描述：根据患儿年龄和体重，奥司他韦颗粒单次剂量过少，达不到治疗效果，按照药品说明书提示的用法用量是每次30 mg。②处方。临床诊断为疱疹性咽峡炎，年龄3岁5月，开具双黄连口服液，每日3次，每次2 支，口服。问题描述：中成药的不良反应尚不明确，儿童剂量使用成人的参考剂量，存在风险。按照中医辨证理论，药品说明书提示小儿的用法用量应酌减。

2.3.2 重复给药 ①处方。临床诊断为上呼吸道感染，年龄2岁9月，开具小儿氨酚黄那敏颗粒，每日3次，每次1 包（含有对乙酰氨基酚125 mg），口服；对乙酰氨基酚混悬液，必要时服5 mL（含有对乙酰氨基酚160 mg），口服。问题描述：对乙酰氨基酚儿童按体重每次10～15 mg/kg或按体表面积每天1.5 g/m2，分次服，每4～6 小时1次。该患儿若两种药物合用时间间隔过短或者超出每日限定量，有可能导致严重肝损害。严格禁止两种药物同时使用。②处方。临床诊断为急性支气管炎，年龄6岁5月，开具盐酸氨溴索口服液，每日2次，每次5 mL，口服；盐酸溴己新片，每日3次，每次4 mg，口服。问题描述：两种药物都是祛痰药，其中氨溴索是溴己新在体内的代谢物，具有黏痰溶解作用，主要结合反应在肝脏代谢。两种药物合用，如剂量过大容易造成肝脏受损。医生应根据病情选择其一。

2.3.3 药品剂型或给药途径不适宜 ①处方。临床诊断为中耳炎，开具左氧氟沙星滴眼液，每日3次，外用。问题描述：患者患有中耳炎，医生开具滴眼液，容易造成患者误解引起不必要的纠纷。药师应询问患者是否理解医生用药意图。医生应更改为具有相同作用原理的滴耳剂。②处方。临床诊断为中枢性性早熟，开具注射用醋酸曲普瑞林，每4 周1次，3.75 mg，皮下注射。问题描述：3.75 mg 的注射用醋酸曲普瑞林是缓释制剂，必须严格遵循包装说明书指导注射[8]。说明书提示禁止皮下注射，只供肌内注射。医生必须更改用药途径。

2.3.4 联合用药不适宜 临床诊断为宫颈炎，开具多西环素片，每日2次，每次0.1 g，口服；阿奇霉素片，每日1次，每次0.5 g，口服。问题描述：根据《抗菌药物临床应用指导原则》[4]，对于非淋球菌性的感染，两种药物都可起到良好的效果。为减少患者耐药，医生应根据病情选择其一。

2.3.5 超说明书用药 （1）处方。临床诊断为特应性皮炎，年龄1岁2月，开具吡美莫司乳膏，外用。问题描述：说明书提示儿童（2～11岁）和青春期患者的用药剂量和方法与成人相同，在有进一步的相关资料支持前，2岁以下儿童不建议用吡美莫司乳膏治疗。该人群用药属于超说明书用药，请医生提供循证医学依据备案审批，权衡利弊，做好对患者解释工作，并在处方上签字确认否则药师拒绝调剂。（2）处方。临床诊断为：①孕2 产0 孕13+1周单活胎左枕前；②抗磷脂抗体综合征。年龄32岁，开具硫酸羟氯喹片，每日2次，每次0.2 g，口服。问题描述：说明书提示适应证是类风湿关节炎，青少年慢性关节炎，盘状和系统性红斑狼疮，以及由阳光引发或加剧的皮肤疾病。其妊娠分级为C级，但目前广泛用于妊娠合并抗磷脂抗体综合征治疗[9]。医生应提供相关循证医学依据备案审批，做好对患者解释工作，并在处方上签字确认否则药师拒绝调剂。（3）处方。临床诊断为：①中孕；②阴道炎。年龄28岁，开具甲硝唑栓，每晚1次，每次0.5 g（1 粒），阴道塞入。问题描述：说明书提示孕妇禁用，但妊娠分级为B级[10]，目前临床上可用于妊娠中晚期细菌性阴道病及阴道滴虫病，属于超说明书用药。医生应提供相关循证医学依据备案审批，做好对患者解释工作，并在处方上签字确认否则药师拒绝调剂。

2.3.6 存在禁忌证用药 （1）处方。临床诊断为：①中期妊娠；②阴道炎。开具保妇康栓，每晚1次，每次1 粒，阴道塞入。问题描述：保妇康栓是中成药，具有广谱抗病原微生物、抗炎作用，但说明书提示孕妇禁用。药师拒绝调剂，医生应根据病情更换合理安全的药物。（2）处方。临床诊断为：①哺乳期；②急性上呼吸道感染。开具复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊，每日2次，每次1 粒，口服；抗病毒口服液，每日3次，每次2 支，口服。问题描述：复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊，含有伪麻黄碱和马来酸氯苯那敏，其均能从乳汁中分泌，且马来酸氯苯那敏抗M-胆碱受体作用可抑制泌乳，对于哺乳期妇女应考虑停止哺乳或停止服药。（3）处方。临床诊断为：①急性支气管炎；②传染性单核细胞增多症？年龄8岁9月，开具阿莫西林克拉维酸钾（4∶1）颗粒。问题描述：本品说明书提示传染性单核细胞增多症患者禁用。由于患者的临床疾病容易产生与本品过敏相同的皮肤症状，假如患者出现药物过敏症状，容易引起误诊耽搁救援[11]。药师拒绝调剂，医生应根据患者病情更换合理安全的药物。（4）处方。临床诊断为：①中孕；②急性支气管炎。年龄29岁，开具复方甘草口服液，每日3次，每次10 mL，口服；头孢呋辛酯片，每日2次，每次0.25 g，口服。问题描述：复方甘草口服含有阿片酊，属于孕妇禁用；乙醇与头孢类药物容易发生双硫仑发应，会出现面部潮红、眼结膜充血、视物模糊、头颈部血管剧烈搏动等反应。药师拒绝调剂，医生应根据患者病情选用其他合理安全的止咳化痰药物。

2.3.7 适应证不适宜 临床诊断为：①隐性梅毒；②早孕。年龄26岁，开具醋酸泼尼松片，每日2次，每次10 mg，口服。问题描述：根据《糖皮质激素药物临床应用指导原则》[5]，糖皮质激素用于较重的神经梅毒，预防病毒解体后的毒素释放而导致的症状加重。因此一般隐性梅毒无糖皮质激素的预防指征。

2.3.8 其他情况不合理 ①处方：临床诊断为急性支气管炎，开具阿莫西林克拉维酸钾（4∶1）颗粒，医生没有写皮试或免试，药师拒绝调剂。②处方上的临床诊断出现书写不全。如处方：临床诊断为体检，年龄3岁，开具维生素D滴剂（胶囊型），每日1次，每次400 IU，口服。医生应补充相应的临床诊断。③医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的。如处方：临床诊断为人工流产，年龄23岁，开具硝呋太尔片，每日2次，每次0.2 g，口服。问题描述：根据《抗菌药物临床应用指导原则》[4]，人工流产的抗菌药物首选第一或第二代头孢类±甲硝唑或多西环素。④还有儿童处方未标注体重等。

3 讨论

以上的结果分析表明我院门诊处方仍存在不合理的情况，并有干预不成功的处方。门诊药房针对这种情况召开讨论会，采用根本原因分析法[12]，从人员、材料、设备、方法、环境等要素，分析如下。（1）人员因素：①医生不熟悉《处方管理办法》导致临床诊断书写模糊或者不全的用药不适宜；电脑操作不熟悉，存在录入错误或者开具的处方模板错误；医生对药品的用法用量、适应证、注意事项、禁忌证和特殊人群的用药特点等不熟悉。②药师工作量较大，审核处方存在纰漏，或者药师的专业知识欠缺，与医生沟通存在障碍，审核处方时发现不合理处方的观点与医生不相符。③患者表示知晓药物正确用法要求大量开药，导致药物用法用量与患者实际的用法用量存在差异，而对需要与医生再次确认的处方，患者嫌麻烦、不理解药师的行为等原因不愿意找医生更改[13]。④导诊台未对儿童就诊卡及时录入体重。（2）材料因素：①医院信息系统（HIS）完善度不够，系统无法自动提醒医生，处方存在不合理用药。②医生开具的处方模板，无法随着药品参数变动而更新，造成药品用法用量与说明书不一致。（3）设备因素：打印机时常出现异常，分散药师的注意力，或者导致临床用药须知单的信息缺漏，患者认知的依从性降低。（4）方法因素：①药师没有及时对不合理处方进行干预，放任不合理处方的存在。②医师只修改纸质处方，而忽略了电子处方。③药师和医生之间缺乏有效沟通。④针对门诊处方干预没有相应的处罚制度，且执行力不够。（5）环境因素：①门诊患者量较大，为了缩短患者取药等候时间，药师审核处方用时减少。②窗口常有其他患者咨询，分散了药师的精力，导致审方粗陋。

针对上述门诊处方存在的问题，结合我院门诊药房的实际情况，建议改进措施如下。（1）针对医师：①建议医务科对医生的药品相关知识与法律条文进行培训，并不定期抽查；②建议医生开具处方时要考虑到患者的服药依从性问题，特别是服药依从性差的特殊人群，更应该考虑治疗方案的选择；③建议医务科制订相应的奖惩制度，委托药学部对医生的处方质量进行评分，与个人绩效相结合实施奖惩。（2）针对药师：①加强药师专业知识的培训和考核；②严格按照门诊药房的处方干预规定驳回不合理处方，未采纳的登记问题进行季度点评讨论，借助临床药师，定期与医生沟通反馈不合理处方情况；③规定不同病种患者的最大用药时限；④针对各临床科室超说明书用药，组织临床科室向药事委员会提供循证医学资料，药学部汇总超说明书用药目录和依据，提交医院医学伦理委员会和药事管理与药物治疗学委员会讨论审核；⑤设置专门的门诊药物咨询窗口，提供用药指导，必要时对繁忙的窗口进行协助。（3）针对HIS：①引进前置审方软件；②在开具处方界面添加查询药品说明书功能以便医生查看，系统强制要求儿童体重的录入，设置医生超说明书用药时需要医生再次签字确认的提醒，以及特殊病种的最大处方用量和最长时间，设有专门的信息药师对药品的所有参数进行维护更新；③对给药的剂量及频次给予预先设定，根据现有的药品说明书、《中华人民共和国药典·临床用药须知》等，对我院药品进行用法用量默认设置，医生一录入处方，该药的默认用法则会自动出现，医生可根据病情进行改动，减少医生处方录入错误[14]。（4）针对患者：制作药品知识宣传手册，进行药品知识宣讲和教育，门诊药师打印相应的临床用药须知单并指导用药，对患者明确药师责任，提高患者的依从性。（5）针对环境：①引进了先进的自动发药机，提高处方调配准确率和效率；②优化取药流程，患者需要取药时首选在报到机上点击报到，发药机或药师人工按点击顺序优先取药；③采用电视机显示排队叫号系统，缩短患者站队等候时间；④根据临床科室用药特点设置快速的妇科、生长发育科的取药窗口，以减轻其他窗口药师的压力。

通过门诊处方干预，因处方错误而发生的差错事件明显较未干预前低。对我院门诊处方的现状进行分析讨论，对出现不合理处方的实际情况制订相应的处方干预措施，从而有效地提高了医务人员的专业水平和门诊处方质量，保证了医疗安全。但处方干预的是一项长期的工作，需要充分借助于现代化的计算机互联网技术[15-16]以及专业知识，不断地改进和完善措施。