经皮冠状动脉介入术治疗规律透析合并急性冠脉综合征患者有效性及安全性分析

俞志军，张桂娟，杨森林，崔玉祥，张 磊，陈丽新，袁百祥

唐山弘慈医院 心内一科，河北 唐山 063000

血液透析是终末期肾病患者的主要治疗手段，但易引发心脑血管并发症。有研究表明，血液透析患者是心血管病的高危人群，约80%的血液透析患者会出现动脉粥样硬化等疾病，并逐渐进展为冠心病、心肌梗死等[1]。急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是冠心病发病最危急的一种急症，也是造成冠心病死亡的重要原因之一，对其采取安全、有效的治疗手段受到临床广泛关注。血液透析合并ACS患者的治疗方案包括冠脉搭桥术、经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention， PCI)和药物保守治疗[2]。PCI可有效缓解患者病痛，及时解除血管狭窄，但其用于血液透析患者的有效性与安全性仍有待验证。本研究旨在探讨PCI用于规律透析合并ACS患者的有效性及安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2016年1月至2018年5月于唐山弘慈医院接受治疗的112例血液透析合并ACS患者为研究对象。纳入标准：年龄18～75岁；接受血液透析治疗且合并ACS；签署知情同意书。排除标准：1年内无法进行双联抗血小板治疗者；存在凝血功能异常、PCI和/或抗凝治疗禁忌证者；处于肝病活动期或严重肝功能不全者；合并恶性肿瘤或其他终末期疾病者；有药品滥用史者；对治疗药物过敏者。按随机数表法将其分为A组与B组，每组各56例。A组中，男性33例，女性23例；平均年龄(61.48±7.49)岁；吸烟史24例，饮酒史28例，糖尿病史12例，高血压史46例，脑血管病史4例；透析时间(3.22±0.80)年；ACS分型包括不稳定性心绞痛45例，非ST段抬高型心肌梗死11例。B组中，男性36例，女性20例；平均年龄(62.91±8.13)岁；吸烟史22例，饮酒史31例，糖尿病史15例，高血压史43例，脑血管病史5例；透析时间(3.02±0.71)年；ACS分型包括不稳定性心绞痛48例，非ST段抬高型心肌梗死8例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组患者入院后均进行常规检查。B组患者在行冠状动脉造影后给予PCI治疗，只处理罪犯病变血管；术前1 d进行血液透析，口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg；PCI术后当日再次行血液透析，并给予双联抗血小板治疗1年(阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d)；后长期口服阿司匹林100 mg/d。A组口服阿司匹林100 mg/d进行长期抗血小板治疗，在此基础上两组均同时给予冠心病常规治疗，包括血管紧张素转化酶抑制剂、硝酸酯类药物等，调整饮食和运动。

1.3 观察指标及疗效评定标准 两组患者均随访1年，主要研究终点为随访期间的患者源性复合终点(patient-oriented composite endpoint，PoCE)，包括全因死亡、心肌梗死、任何血运重建及脑卒中；次要研究终点为不良事件，包括出血、血栓、再入院。出血事件参照心肌梗死溶栓治疗临床试验出血分级标准：(1)主要出血，颅内出血或临床可见出血(包括影像学诊断)伴血红蛋白浓度下降≥50 g/L；(2)小出血，临床可见出血(包括影像学诊断)伴血红蛋白下降30～50 g/L；(3)轻微出血，临床可见出血伴血红蛋白下降<30 g/L。参照《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》[3]：胸痛症状完全改善、心肌标记物恢复正常，为显效；胸痛症状改善、心肌标记物恢复，为有效；胸痛症状无改善或并发症加重、心肌标记物出现反弹或病情恶化，为无效。

总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 B组治疗总有效率为100.0%(56/56)，显著高于A组的62.5%(35/56)，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组总有效率的比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者PoCE比较 随访1年内，B组2例患者因心绞痛再发采取靶血管血运重建，术后心绞痛消失，未再发；A组无患者采取靶血管血运重建。两组PoCE发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者PoCE比较/例(百分率/%)

2.3 两组患者不良事件发生情况比较 B组出血发生率为32.14%(18/56)，A组为35.71%(20/56)，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B组血栓发生率为5.36%(3/56)，A组为7.14%(4/56)，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B组再入院率为26.79%(15/56)，低于A组的46.43%(26/56)，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

血液透析患者可能存在氧化应激、钙和磷代谢失常、内皮功能障碍等，增加冠心病发生风险[4]。有研究报道，规律透析患者通常心脏负担较大，超滤脱水状态下循环状态稳定性较差，易引发心绞痛、心衰等[5]。心血管疾病是血液透析患者常见死因[6]。而我国有关血液透析患者ACS治疗的循证医学证据较为缺乏，且受到透析患者特殊性的影响，部分治疗手段受到较大限制。

本研究将PCI与药物治疗血液透析合并ACS患者的效果进行对比，结果发现，B组总有效率明显高于A组，提示PCI的疗效更佳，PCI治疗可及时再通血管、改善心肌血供，缓解患者症状，与药物治疗相比，针对性更强，因此，患者的症状缓解更为明显[7]；两组患者随访1年PoCE发生率均较高，且均以脑梗死为主，但多数未遗留肢体障碍，与相关研究报道[8]一致； A组和B组的全因死亡率分别为8.93%和10.71%，死因主要为脏器衰竭、心衰等，考虑与患者多为高龄、肾功能衰竭且多发合并症等有关[9]。夏芳等[10]的研究表明，PCI术治疗ACS患者的效果优于保守药物治疗，与本研究结论一致。但其研究同时还发现PCI可减少1年内急性冠状动脉终点事件，而本研究两组随访1年的PoCE发生率无统计学意义，考虑与研究对象存在差异有关。

血液透析患者通常血小板功能低下，部分患者还存在凝血因子减少、贫血等，会造成患者存在不同程度的出血倾向[11-12]。而无论是血液透析治疗过程还是心脑血管疾病的预防，抗凝药物的使用必不可少，且PCI患者术后1年内需服用双联抗血小板药物，存在增加出血风险的可能，如消化道出血等。本研究中，B组虽服用双联抗血小板治疗1年，但出血率与A组相比并未增加。临床对此类患者的抗血小板药物使用仍需规范谨慎。血栓的发生多与长期透析引起的血管内皮功能障碍、血浆同型半胱氨酸异常等有关，这些变化会促使早期冠脉粥样斑块形成，并抑制抗凝、提高促凝[13]。有研究表明，糖尿病、高龄、低白蛋白血症、低密度脂蛋白偏高、置管的血管狭窄等均是增加血液透析患者血栓形成的危险因素[14]。本研究中，两组患者血栓事件主要为下肢静脉血栓、肺栓塞和肠系膜血栓，血栓总发生率差异无统计学意义；B组患者治疗后的心绞痛明显缓解，少数患者间断出现心绞痛发作，但疼痛程度较治疗前明显减轻，再入院率仅26.79%，病情相对较稳定；而A组患者再入院率明显高于B组，多数患者仍反复出现胸痛等症状，且疼痛较重。这提示，与单纯药物治疗相比，PCI有利于减少血液透析合并ACS患者的心绞痛发作，降低患者再入院率。由此可见，PCI治疗相比于单纯药物治疗更安全可行，不会造成出血和血栓事件的明显增加，且可减少心绞痛发作，降低再入院率。本研究不足之处：本研究属于单中心研究，且随访时间较短，未能统计两组患者远期随访的PoCE发生率、出血率及血栓发生率，有待继续延长随访时间进行补偿。

综上所述，规律透析合并ACS患者病情复杂，PCI治疗具有创伤小、快速实现血运重建等优势，用于该类患者可有效缓解患者症状，可行性较高。