腹腔镜远端胃癌根治术后无管化的应用及围手术期的管理

史 蕾，许 友，洪 亮，吴泽晖，刘 刚，史良会

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 1.手术室；2.胃肠外科，安徽 芜湖 241001)

目前胃癌术后常规会预防性留置胃管、腹腔引流管以及导尿管，主要用于引流和病情观察。这些留置的管道对局部组织会产生疼痛刺激和不适，限制患者早活动，增加医院感染等并发症。随着快速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的广泛应用和实践，外科医生在提高手术技巧的同时愈加关注患者的围手术期体验。腹部手术尤其胃癌手术后是否应预防性放置腹腔引流管和胃管一直存在争议。本研究通过比较腹腔镜远端胃癌根治术患者置管组(常规留置胃管、腹腔引流管以及导尿管等)和无管化组患者的临床资料，探讨无管化技术在腹腔镜远端胃癌根治术中的安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2019年11月～2020年4月弋矶山医院胃肠外科50例行腹腔镜远端胃癌根治术患者的临床资料。其中30例患者为对照组，术前置胃管、术中置入腹腔引流管及导尿管。20例患者为无管化组，术后不留置胃管、腹腔引流管，术后1天拔除导尿管。

1.2 纳入标准 ①患者年龄31～82岁；②无腹部手术史、糖尿病史、低蛋白血症等，营养状态良好。③术前经胃镜病理及腹部增强CT提示为胃窦恶性肿瘤，术前cTNM分期在T3N0M0以下；④均采取腹腔镜远端胃癌D2根治术；⑤告知患者及其家属治疗方案，并签署知情同意书。

1.3 术前管理 进行术前宣教，指导患者练习术后康复活动，如吹气球、咳嗽等。术前6 h禁饮食，非糖尿病患者术前2 h予以口服5%葡萄糖溶液500 mL。常规术前肠道准备及预防性使用抗菌药物。

1.4 术中管理 均采用全身麻醉方式。手术方式均采用腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术。对照组常规放置胃管、腹腔引流管及导尿管，无管化组不放置。

1.5 术后患者管理 术后动态复查血常规、血生化等实验室指标，预防性使用抗菌药物。鼓励咳嗽和深呼吸，预防肺部感染；早期活动肢体，防止深静脉血栓形成。术后镇痛使用NSAIDs类的氟比洛芬酯。对照组患者术后肠道通气后拔除胃管；腹腔引流管在引流液少于每天30 mL，持续3天以上拔除。导尿管均在术后1天拔除。

1.6 出院标准 患者术后饮食、睡眠、大小便一般情况正常，无不适主诉。手术切口愈合良好。术后实验室检查及影像学检查无明显异常。对照组患者体内各种置管均拔除。

1.7 观察指标 对照组患者术后胃管及腹腔引流管引流液的量及性状；两组患者的术后恢复情况，包括早期和晚期VAS疼痛评分、镇痛药使用剂量、首次下床时间、首次通气时间、住院时间、体质量下降值等；两组术后并发症比较，包括发热、肺部感染、切口感染、腹腔内积液、咽痛、肩痛等。

2 结果

2.1 对照组胃管引流液性状及量 30例患者术后3天内胃管引流量均不超过100 mL，术后3天内引流量分别为(80.00±13.20)mL、(50.00±8.41)mL、(30.00±9.28)mL，总体呈下降趋势(F=185.730，P<0.01)。总体性状由淡红色渗血逐渐转变为墨绿色消化液。

2.2 对照组腹腔引流管引流液性状及量 30例患者术后6天内腹腔引流量分别为(110.00±17.32)mL、(50.00±8.30)mL、(30.00±8.41)mL、(20.07±9.31)mL、(5.03±3.83)mL、(0.00±0.00)mL，总体呈下降趋势(F=554.045，P<0.01)。多数患者于术后第5天不再有腹腔引流液引出，总体性状由淡红色渗血逐渐转变为淡黄色腹腔内积液。

2.3 两组患者术后恢复情况比较 两组患者术后72 hVAS疼痛评分均较术后24 h下降，且无管化组均低于对照组(P<0.05)；但两组患者术后VAS疼痛评分下降幅度差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。无管化组在术后镇痛药使用剂量、术后首次下床时间、术后住院时间方面均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组在术后首次通气时间、术后进流质时间、体质量下降值方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组患者术后VAS疼痛评分

表2 两组患者术后恢复情况比较

2.4 术后并发症发生情况 两组患者术后均未出现胃瘫、吻合口漏、吻合口梗阻、消化道出血等并发症。两组发热患者的体温均在38℃以下，并发咽痛、肺部感染、肩痛、切口感染等。两组患者均于术后第5天行腹部B超检查，对照组腹腔积液1例，少于10 mL；无管化组腹腔积液2例，均少于10 mL，均未做特殊处理，出院前复查B超均提示积液已完全吸收。无管化组患者咽痛发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组患者其他并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症比较[n(%)]

3 讨论

传统外科观念认为腹部手术在关腹之前放置引流物是必须的。但引流管对局部组织可产生压力性损伤甚至坏死，同时也为细菌提供了进入腹腔的通道[1]。引流不当会影响病人康复,甚至加重病情[2]。越来越多的学者提出在无感染的情况下，精细的手术操作、消灭死腔前提下，无引流必要[3]。

目前胃癌根治术前给患者行胃肠减压是外科常规做法，引流胃内多余积液积气有利于术中手术视野的暴露，术后持续的引流降低消化道压力，对吻合口有一定的保护作用，同时还可观察消化道是否出血。但是，术前的禁食禁饮及肠道准备使胃容积明显减小，术中细致的止血以及切割吻合器的使用大大降低术后吻合口出血发生率，观察引流出血液的必要性降低。本研究中胃癌术后3天内胃管引流量由(80.00±13.20)mL下降至(30.00±9.28)mL，性状由淡红色渗血逐渐转变为墨绿色消化液。

随着腹腔镜技术、超声刀、切割吻合器的应用，手术操作越来越精准化，术后并发症会随之减少。本研究中，胃癌术后7天内腹腔引流量由(110.00±17.32)mL降至零，多数患者术后第5天即无腹腔引流液引出，性状由淡红色逐渐变为淡黄色。术后第1天腹腔引流液主要为术中冲洗腹腔残留的生理盐水，少量为炎性渗出与渗血，而腹膜具有强大的重吸收功能。放置腹腔引流管更多的是外科医生主观上对自己的手术技术不自信使然。

ERAS理念已在外科领域得到广泛验证和应用。2018年中华医学会外科学分会与麻醉学分会共同发布的“加速康复外科中国专家共识及路径管理指南”[4]，建议胃手术中不常规使用胃管，如情况特殊使用了胃管，应在术后24 h内拔除；对腹腔引流管也建议不常规留置。Lee等[5]回顾分析740名胃癌术后患者均未行预防性腹腔引流，临时经皮穿刺腹腔引流9.7%(67/740)；且引流液细菌培养仅27.9%阳性，主要为大肠杆菌与白色念珠菌；术后并发吻合口漏、腹腔内出血很少见。Barbadoro等[6]行腹腔引流液细菌培养，发现的是体表定植菌(表皮葡萄球菌及铜绿假单胞菌)，推断腹腔引流管是手术部位感染的独立危险因素。Dann等[7]回顾分析344名胃癌手术患者，术中放置腹腔引流管与否，与手术切口感染、吻合口漏的发生率无明显相关性，与本研究结果一致。

本研究发现，是否留置胃管及腹腔引流管对患者术后VAS疼痛评分、镇痛药使用剂量、下床活动、胃肠功能恢复情况、术后住院时间等有明显影响。无管化措施避免管道对局部组织的机械性刺激，患者体验更舒适，有利于术后早期功能锻炼，加速患者的康复[8]。一项纳入7篇RCT文献的Meta分析表明[9]，胃癌术后不放置胃管，可显著缩短患者的术后通气时间、减少住院日。一项纳入3项RCT研究的Meta分析表明[10]，胃癌术后不放置腹腔引流管可显著缩短患者住院时间。

本研究显示无管组咽痛不适人数显著低于对照组，可能与胃管不断刺激压迫患者咽部有关。腹腔镜手术后腹腔内残留CO2气体会在腹膜上生成碳酸，刺激膈肌、引起肩痛[11-12]。实际上取标本辅助切口已将腹腔内残余CO2气体排净，本研究两组患者术后并发肩痛的差异无统计学意义，说明无需经腹腔引流管引出多余积气来减少肩痛。

无管化措施是ERAS理念中的重要组成部分。胃癌腹腔镜术后无管化是安全可行的，但无管化的前提是精细的外科手术操作与严谨的围术期管理，不能依赖引流管来弥补手术技术的欠缺。术者如果对手术创面止血不满意，或对胃肠吻合不满意，则应前瞻性放置引流管。以患者的健康为中心，贯彻精准医疗理念，权衡风险、疗效与经济效益后放弃对引流管的依赖才是无管化的核心内涵。