CBP 联合胸腺肽α1 治疗对重症肺炎所致严重脓毒症患者疗效及呼吸功能的影响

冯宪军 张春晓

（新乡医学院第一附属医院RICU 河南卫辉453100）

重症肺炎是导致脓毒症的重要病因，该并发症也是重症肺炎患者治疗失败和死亡的主要原因之一。肺外炎症激活、血管通透性增加是重症肺炎合并脓毒症的主要病理改变。连续性血液净化（Continuous Blood Purification,CBP）能够有效清除血液循环系统内炎症介质，是脓毒症治疗的首选方案。临床研究显示，胸腺肽α1在逆转脓毒症患者的免疫抑制状态中发挥重要作用，从而增强机体的免疫防御效能，缩短住院后发生器官功能障碍的时间[1]。本研究通过探讨CBP 联合胸腺肽α1治疗对重症肺炎所致严重脓毒症患者的疗效以及呼吸功能的影响，旨在为其临床治疗提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2017 年 1 月 ～2018 年 12 月重症医学科收治的重症肺炎并发严重脓毒症的90例患者作为观察对象，根据治疗方案不同分为对照组和观察组各45 例。两组患者性别、年龄、病程、治疗前急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）评分、基础疾病等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较（）

表1 两组一般资料比较（）

指标 观察组（n=45） 对照组（n=45） χ2/t P年龄（岁）病程（d）性别（例）62.15±7.84 3.32±9.41 63.72±6.11 3.54±7.13 1.29 0.16 0.34 0.20 0.87 0.56男女APACHEⅡ评分（分）合并症（例）高血压病糖尿病其他39 23 27.62±3.26 37 27 27.77±3.670.63 0.75 0.53 0.86 8 14 5 10 14 3

1.2 入组标准 纳入标准：重症肺炎符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）》[2]中的相关诊断标准；重度脓毒症符合《2016 年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南》中的相关诊断标准；年龄 18～80 岁；APACHE Ⅱ评分≥11 分；患者依从性好，患者或家属签署知情同意书。排除标准：近3个月内使用免疫抑制剂或对胸腺肽α1药物过敏者；有精神疾患、恶性肿瘤、严重肝肾功能异常者；艾滋病、有器官移植病史；妊娠期或哺乳期；入院后不足72 h 死亡或自动出院者。

1.3 治疗方法 两组患者均给予院内常规治疗。对照组采用Seldinger 法穿刺颈内静脉或股静脉，置入双腔导管作为血管通路。前后置换液流速均为2 L/h，血流量为 150～200 ml/min，首次连续治疗 24 h，待患者病情稳定后改为日间透析，每天8～12 h，持续7 d。观察组患者在上述治疗方案基础上加用胸腺肽 α（1国药准字H20103201），皮下注射，1.6 mg/次，1 次 /d，连续注射 7 d。

1.4 观察指标 比较两组病死率、ICU 住院时间、使用机械通气时间及治疗后APACHEⅡ评分变化。使用鸟牌VELA 型呼吸机监测两组治疗前后呼吸功能参数，包括肺泡气-动脉血氧分压差[P（A-a）O2]、肺动态顺应性（Cdyn）、氧合指数（PaO2/FiO2）、气道峰压（PIP）及气道阻力（Raw）。

1.5 统计学方法 应用SPSS24.0 软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗相关指标比较 观察组ICU 住院时间及使用机械通气时间短于对照组，病死率、APACHE Ⅱ评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组治疗相关指标比较（）

表2 两组治疗相关指标比较（）

组别 n 病死[例（%）]ICU 住院时间（d）机械通气时间（d）观察组对照组χ2/t P 45 45 6（13.33）15（33.33）6.32 0.01 10.54±2.61 16.31±2.86 14.64 0.00 7.22±2.65 12.04±2.62 13.72 0.00 APACHE Ⅱ评分（分）11.79±2.05 15.74±3.84 7.82 0.00

2.2 两组治疗前后呼吸功能参数比较 治疗前，两组呼吸功能参数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者呼吸功能参数P（A-a）O2、PIP 及 Raw 较治疗前降低，Cdyn、PaO2/FiO2较治疗前升高，且观察组改善幅度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表3 两组治疗前后呼吸功能参数比较（）

表3 两组治疗前后呼吸功能参数比较（）

Raw[cm H2O/（L·s）]治疗前 治疗后观察组对照组组别 nP（A-a）O2（mm Hg）治疗前 治疗后Cdyn（ml/cm H2O）治疗前 治疗后PaO2/FiO2（mm Hg）治疗前 治疗后PIP（cm H2O）治疗前 治疗后45 45 t P 307.55±42.08 316.54±43.11 1.48 0.14 210.36±33.07 262.46±29.06 21.30 0.00 24.32±96.84 25.12±96.25 1.23 0.22 40.37±46.87 33.72±45.50 33.42 0.00 133.92±21.82 132.89±22.96 0.74 0.68 225.84±38.60 192.43±32.88 10.78 0.00 28.07±5.24 27.96±5.04 0.61 0.57 17.22±2.31 21.63±2.84 4.88 0.00 14.71±2.83 14.59±2.29 0.17 0.87 12.97±2.14 13.67±3.01 2.19 0.03

3 讨论

脓毒症是由于感染后细菌释放过多的内毒素产生了大量炎症介质，并通过级联反应诱发脓毒症的发生、发展，是发展至脓毒症休克、多脏器功能衰竭的主要原因。重症肺炎是脓毒症主要致病因素之一。因重症肺炎患者的抗病能力较差，对细菌释放的大量内毒素反应过激，产生大量炎症介质，最终造成脓毒症的发生。重症肺炎伴脓毒症患者，可出现肺泡上皮细胞、毛细血管内皮细胞通透性升高，肺泡内充满炎性渗出液，导致肺泡换气、通气能力降低，患者表现为低氧血症甚至呼吸衰竭。因此，降低肺血管通透性，减少局部炎症介质渗出，缓解病变部位炎症症状，提高血清中免疫细胞含量，增加免疫力是治疗重症肺炎合并严重脓毒症的关键。在控制过量的促炎和抗炎介质反应的基础上同时恢复免疫系统的平衡是治疗严重脓毒症和脓毒性休克的重要治疗目标。

CBP 治疗可以清除分子量50 000 以下的非蛋白结合的溶质，包括IL-l、IL-6、TNF 等全身炎症反应因子[3]。应用CBP 清除过多的炎症介质，从源头上减轻全身炎症反应的进程，是治疗多种感染性、非感染性损伤的重要手段，也是治疗严重脓毒症和脓毒性休克的关键。研究显示，CBP 技术可以使肺功能得到明显的恢复，从而使组织得到充分氧供[3]。这是由于CBP 可降低肺血管静水压，纠正肺泡和间质水肿，从而提高肺组织气体交换，改善氧供。另外，CBP在清除大量炎症介质过程中，能够减少肺组织炎症反应，增加肺顺应性，从而提高呼吸功能。

重症肺炎患者常存在免疫功能紊乱，特别是细胞免疫功能障碍，主要体现为T 淋巴细胞亚群比例改变，当患者体内促炎因子占优势时，可进展为脓毒症。应用胸腺肽α1进行个体化的免疫调节治疗，纠正机体免疫紊乱是目前临床治疗脓毒症的新方向。研究显示，胸腺肽α1能增强机械通气的危重症患者细胞免疫及体液免疫功能，改善患者免疫抑制状况，在缩短机械通气时间和ICU 住院时间、改善患者预后方面发挥较显著作用。

本研究结果显示，观察组ICU 住院时间及使用机械通气时间短于对照组，病死率、APACHE Ⅱ评分低于对照组；治疗后，两组患者呼吸功能参数P（A-a）O2、PIP 及 Raw 较 治 疗 前 降 低 ，Cdyn、PaO2/FiO2较治疗前升高，且观察组改善幅度大于对照组。提示胸腺肽α1可协同CBP 治疗，对外调节炎性因子积极对抗炎症，对内调节免疫功能控制炎症，显著提高临床治疗效果。胸腺肽α1可改善机体免疫抑制状态作用已较明确，但对于脓毒症患者，胸腺肽α1应用的时间及剂量、疗程尚不明确，需要进一步研究探讨，以便更好地指导临床使用。综上所述，CBP 联合胸腺肽α1能够控制重症肺炎合并脓毒症患者炎症发展，明显改善其身体状态、肺毛细血管通透性和呼吸功能，提高患者预后质量，具有较高的临床应用价值。