二尖瓣及主动脉瓣置换术后心电图变化及心房颤动的影响因素

房大广，冯增斌，崔春燕，陈永良

二尖瓣及主动脉瓣置换术后病人发生心房颤动(atrial fibrillation,AF)在临床中发生率较高,为30%～60%[1-2]，发生AF时病人心房机电与机械活动紊乱，无法规律进行收缩与舒张，血液亦无法正常充盈与排出，导致心房血流淤滞。据报道[3]，导致瓣膜置换术后发生AF的主要原因有血浆电解质、酸碱平衡、血容量异常等；病人出现上述症状需要及时干预，如若依旧得不到改善，需要进行相应的药物处理。心电图是临床中常用于判断人体心脏电活动,诊断心率是否正常，帮助判断心肌缺血与心肌梗死部位，诊断心脏是否扩大肥厚,判断药物对心脏的影响以及心脏起搏状况等因素的方法[4]。现今临床中对于二尖瓣及主动脉瓣置换术后发生AF的影响因素有较多报道，但对于置换术后病人心电图变化情况研究较少。本文主要对二尖瓣及主动脉瓣置换术后病人心电图变化与AF的影响因素进行研究，旨在为临床中病人的治疗与诊断提供相应的数据支持。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年2-6月我院行二尖瓣及主动脉瓣置换术病人130例作为研究对象，其中男62例，女68例；年龄24～70岁；合并风湿性病变58例，退行性变34例，其他瓣膜病变38例。所有病人均进行二尖瓣及主动脉瓣置换术；52例病人同期进行了其他手术，包括(升主动脉成形或置换术、冠状动脉搭桥术、三尖瓣成形术、左心房内栓清除术等)。病人临床资料完整。排除有心脏大血管手术史者；曾接受过AF射频消融或迷宫手术史者；心电图与超声心电图均确诊为室性心律失常者；围手术期死亡者；精神抑郁类疾病病人或长期服用抗精神抑郁类药物者；身体其他脏器存在严重疾病或功能障碍者。

1.2 方法 病人均在复合麻醉体外循环下进行手术，根据病人二尖瓣与主动脉瓣环直径、左心室大小与体表面积选择内径合适的人工瓣膜。病人术后给予其呼吸机，根据血气分析结果纠正病人电解质紊乱与酸碱平衡，对血流动力学进行检测。

根据病人术后2周是否发生AF进行分组，术后病人2周内心电图提示P波消失，代之以f波、心率绝对不规则波形，持续时间≥5 min或是每次AF发作时<5 min，但在24 h内发作次数>2次者，则被判定为AF。

所有病人进行静息心电图检测，采用日本光电生产心电图机扫描，收集的主要指标包括：QRSd、QT、QTc值水平，QRS波振幅变化情况。

1.3 观察指标 采用单因素分析病人各指标情况，将具有统计学意义的指标纳入二元logistic回归中分析导致发生AF的独立危险因素。观察发生AF病人与未发生AF病人心电图各指标情况。

1.4 统计学方法 采用t检验、χ2检验和logistic回归分析。

2 结果

2.1 发生AF病人与未发生AF病人单因素分析 是否高血压、是否术前冠状动脉狭窄在2组病人间差异无统计学意义(P>0.05)；心功能分级、术前肺动脉收缩压、同期行其他手术、机械通气时间、术后发生肺炎、病人年龄、术后脑钠肽(BNP)水平在2组病人间差异有统计学意义(P<0.01)(见表1)。

表1 发生AF病人与未发生AF病人单因素分析

2.2 发生AF病人二元logistic回归分析 以是否发生AF为因变量，将单因素分析结果中具有统计学意义指标作为自变量进行logistic回归分析，结果显示：心功能分级、术前肺动脉收缩压、同期行其他手术、机械通气时间、术后发生肺炎、病人年龄、术后BNP水平是导致病人发生AF的独立危险因素(P<0.01)(见表2)。

表2 发生AF病人logistic回归分析

2.3 发生AF与未发生AF病人术后心电图QRS、QT间期、QTc变化情况 AF组心电图指标中QRSd、QTc指标显著高于非AF组(P<0.01)；QT指标显著低于非AF组(P<0.01)(见表3)。

表3 发生AF与未发生AF病人术后心电图QRS、QT间期、QTc变化情况

2.4 术后病人心电图QRS波振幅变化 AF组病人术后心电图QRS波振幅变化中、S1、S2、S3、R5、R6显著低于非AF组(P<0.01)(见表4)。

表4 术后病人心电图QRS波振幅变化

3 讨论

二尖瓣及主动脉瓣是心脏瓣膜病中最常累及的瓣膜，一旦病人瓣膜受到累及需进行手术治疗[5-6]。人工心脏瓣膜置换术具有改善病人血流动力学紊乱、缓解临床症状、提高生活质量等多重作用[7-8]。二尖瓣及主动脉瓣膜置换术在临床中应用较为广泛，是解决二尖瓣与主动脉病变的首选方式[9]。AF是心脏手术后常见的并发症，根据报道，术后发生AF可增加病人脑卒中风险与在院与远期死亡率[10-11]。所以，对二尖瓣及主动脉瓣膜置换术后病人术后发生AF的影响因素进行观察是重要的关键，而心电图是检测病人心脏变化的主要手段，对此进行观察可了解病人心脏电活动情况。

本研究术后发生AF与未发生AF病人单因素与二元logistic回归显示，心功能分级、术前肺动脉收缩压、同期行其他手术、机械通气时间、术后发生肺炎、病人年龄、术后BNP水平是导致病人发生AF的独立危险因素(P<0.01)。心功能分级较高可引起病人左心室收缩功能障碍，导致左心房压力升高，容积出现异常，使心肌纤维化增加AF发生风险；同期进行其他手术对病人心脏血流动力学可造成影响，引起心肌缺氧与电生理改变。这与其他研究[12-13]结果一致。炎症反应在病人术后发生AF中作用尚未明确，但有研究[14]曾表明，术后进行抗炎治疗可降低AF发生。瓣膜置换乃侵入性手术，对人体可造成创伤，同时术中体外循环时间相对较久，易导致感染发生合并肺炎[15]。一旦发生肺炎病人血浆中炎性因子水平可显著增加，刺激人体冠状动脉收缩，加重心肌缺血的发生；并且炎性因子可直接作用于人体心肌细胞中，导致血管内皮功能异常，使左心室负荷外周血管阻力增加，诱发心脏传导与收缩功能异常发生AF。年龄较大者自身机体状态均处于退化阶段，且根据报道，年龄较高者术后发生AF的可能性会增加1.75倍[16]。BNP主要是由人体左心室进行分泌，在心脏前后负荷增加时，心肌缺血与水肿均可导致血清BNP升高，该指标可反映人体心肌受损程度[17]。研究[18]结果指出，血清BNP水平增高可导致心脏手术后血流动力学发生改变，增加左心室代偿收缩，容量符合压力明显增高诱发AF。本研究对发生AF与未发生AF病人心电图进行观察发现AF组心电图指标中QRSd、QTc指标显著高于非AF组，QT指标显著低于非AF组，AF组病人术后心电图QRS波振幅变化中、S1、S2、S3、R5、R6显著低于非AF组(P<0.01)，这表明AF病人心率存在明显异常，而AF最常见的表现就是心律失常。因此，我们可以看出二尖瓣及主动脉瓣病人术后发生AF病人与未发生AF病人其心电图存在显著差异。

综上所述，二尖瓣及主动脉瓣病人术后发生AF病人与未发生AF病人心电图存在显著差异；临床中对于进行该手术病人需要严格观测其心电图水平，对心功能分级较高、术前肺动脉收缩压≥40 mmHg、同期行其他手术者、机械通气时间>3 d、术后发生肺炎、病人年龄较大、术后BNP水平较高者需要格外注意，防止因上述因素导致AF发生。