HA230、HA330串联与单HA230灌流对百草枯浓度及细胞因子变化的影响

王 冉，吴晓飞，潘柳华

百草枯(Paraquat)又名克芜踪、克灭踪等,化学名称1,1′-二甲基-4,4′-联吡啶氯化物,相对分子质量25 712，属有机杂环类接触性脱叶剂和除草剂，自1882年作为氧化还原指示剂合成后，作为除草剂自1962年被广泛应用。数年前即有报道在自我伤害所致的500万例的死亡中有60%的原因是因为农药中毒[1]。百草枯中毒治疗目前没有特效解毒剂，只能阻止毒物吸收、促进毒物排泄、大剂量激素应用等，除此之外，血液灌流是较好的选择。血液灌流对毒物清除率为血液透析的5～7倍，因此血液灌流开始的早晚与病人的存活与否有很大关系[2]，且行血液灌流对于挽救急性百草枯中毒病人的生命是必须的[3]，但KANG等[4-5]研究发现血液灌流能否清除炎症介质尚缺乏有力证据。百草枯中毒后，随染毒浓度的增加和时间的延长，机体细胞因子水平也在逐渐增加，具有一定的线性趋势，炎症因子与机体多器官功能衰竭(MODS)关系密切[6-8]，因此，降低炎症因子水平在百草枯中毒治疗方法中也尤为重要。目前临床上广泛应用的为HA230树脂血液灌流器；而HA330树脂血液灌流器是用经过独特处理的中性大孔吸附树脂作为吸附剂，通过其强大的吸附作用清除病人血液中的内毒素、炎症介质，从而有效控制全身炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症、MODS的进展。我们推测HA330树脂血液灌流器对百草枯中毒同样能起到清除炎症介质，缓解病人病情，但其对百草枯中毒的疗效如何目前国内外鲜见研究，不同灌流器联合应用行血液灌流治疗急性百草枯中毒更少见报道。本研究中，我们期望通过在常规治疗百草枯中毒的基础上以单独HA230血液灌流器治疗百草枯中毒与HA230、HA330树脂血液灌流器串联治疗百草枯中毒进行病例对照研究，探讨HA230、HA330树脂血液灌流器串联救治百草枯中毒病人的疗效。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013-2014年我院收治的口服百草枯中毒病人56例。在常规治疗百草枯中毒基础上分为A组：HA230树脂血液灌流器治疗百草枯中毒35例，其中男16例，女19例；B组：HA230、 HA330树脂血液灌流器串联治疗百草枯中毒21例，其中男10例，女11例。剔除既往有心、肝、肺、肾等疾病及样本保存不全、编号出错等样本。均给以基础治疗(洗胃、导泻、利尿、催吐、大剂量糖皮质激素、抗氧化、维持水电解质平衡、保护重要脏器功能等)，所选病例年龄、性别、一般情况、治疗及实验处理均具有可比性。研究方案经蚌埠医学院伦理委员会批准，每一位参与者充分了解本次研究的目的和内容，而且所进行的临床调查也应遵循《赫尔辛基宣言》的有关原则；所有侵犯性治疗获得了病人的许可，并签署知情同意书，进行详细的临床资料采集，并于第1次血液灌流前后各留取3～5 mL全血行百草枯浓度测定及相关细胞因子的检测；因为所有的病人都是紧急情况下收治于急诊科，而血液灌流治疗及血浆百草枯浓度的检测也是治疗和了解预后的必要，且在此项研究中除了必要的治疗之外没有额外的费用或手续产生，在本次试验中使用病人的血浆百草枯浓度数据及其他数据也并非所有都得到了书面同意书，而是通过病人口头上的允许。所有数据分析均匿名。

1.2 方法 采用HA230树脂血液灌流器或HA230、HA330树脂血液灌流器串联治疗百草枯中毒，分别于第1次血液灌流前后留取病人静脉血3～5 mL，并用高速离心机4 000 r/min离心5 min后取上层血清置于EP管中标号，置于-70 ℃冰箱保存待用。用酶联免疫吸附法(enzymelinked immunosorbent assay，ELISA)监测血清白细胞介素6(IL-6)含量，DTNB显色法检测人血清谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)活力，TBA显色法测定人血清丙二醛(MDA)含量，羟胺法测定人血清超氧化物歧化酶(SOD)活力浓度。采用液相色谱仪，硼氢化钠/氯化镍还原-GC/TSD 法监测百草枯中毒病人血浆中百草枯浓度。生化指标采用罗氏Cobas 8000型生化分析仪测定；血常规为Sysmex XE-5000型血细胞分析仪测定。

临床观测指标：记录病人入院后肝、肾、心肌损害出现的时间；胸部CT因检察时间的不同及病人口服百草枯浓度的不同，无可比性，本研究中未做比较。

1.3 统计学方法 采用t检验、χ2检验、秩和检验及相关分析。

2 结果

2.1 病人的临床转归 结束治疗的56例病人中，存活29例，死亡27例，其中8例死于呼吸衰竭，19例死于MODS(呼吸衰竭、心力衰竭、肾衰竭、肝衰竭)，病死率50%，中毒至死亡的时间平均5.6 d，其中24 h内死亡者8例。

2.2 不同血液净化方式对预后的影响 2组性别、年龄、灌流前浓度、灌流后浓度、服毒至第一次灌流时间、中毒严重指数(SIPP)、肝肾心肌损害时间、白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(NEUT)及其比例、淋巴细胞计数(LY)及其比例差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。A组死亡15例，存活20例，病死率43%；B组死亡12例，存活9例，病死率57%；2组差异无统计学意义(χ2=1.07，P>0.05)。

表1 A组与B组临床资料比较[P50(P25,P75)]

分组nWBC/(×109)NEUT/(×109)LY/(×109)NEUT/%LY/%A组3513.15(8.71,19.45)11.44(6.64,16.87)1.59(1.06,2.21)84.40(77.60,88.20)11.10(7.70,17.30)B组2113.17(10.63,21.33)11.68(8.86,17.38)1.85(1.08,3.25)11.10(7.70,17.30)12.30(8.00,25.85)U—330.00341.00284.00352.50325.00P—>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

2.3 2组灌流前后各指标比较 2组组内第一次灌流前后百草枯浓度有统计学意义(P<0.01)。A组组内灌流前后SOD活力有统计学意义(P<0.01)外，2组组间、组内各指标差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 2组百草枯浓度及细胞因子比较[P50(P25,P75)]

2.4 百草枯浓度与IL-6含量、GSH-PX活力、MDA含量、SOD活力的相关性 对A组灌流前后百草枯浓度与灌流前后的细胞因子(IL-6含量、GSH-PX活力、MDA含量、SOD活力)分别做Spearman相关性分析，结果显示IL-6浓度升高情况、GSH-PX活力、MDA含量、SOD活力与百草枯药物浓度无显著相关关系(P>0.05)(见表3、4)。

表3 A组灌流前百草枯浓度与灌流前的IL-6含量、GSH-PX活力、MDA含量、SOD活力的相关系数(r)

3 讨论

百草枯在我国广泛使用，目前百草枯的中毒越来越多，是临床常见的急危重症，且目前无特效的解毒剂、中毒致死量低，除基础的临床治疗外，血液灌流是较为有效的方法。百草枯中毒后血浆蛋白结合率低，选择性在肺内大量积聚，释放过氧化物离子，损害Ⅰ型和Ⅱ型肺泡上皮细胞，导致肺内出现肺水肿，透明膜变性或纤维细胞增生，最终导致肺纤维化[9]，是病人死亡的主要原因。此外，百草枯可以激活细胞因子，产生促炎介质，对组织细胞产生炎症反应性损伤[10]，导致肝肾功能衰竭、胰腺炎、中毒性心肌炎、脑水肿等多器官功能损伤。本研究中54例病人病死率为50%，其中8例死于呼吸衰竭，这其中3例胸部CT检查时提示有纵隔气肿，1例颈部及前胸明显皮下气肿；19例死于MODS，均为百草枯中毒常见致死原因。

表4 A组灌流后百草枯浓度与灌流后 的IL-6含量、GSH-PX活力、MDA含量、SOD活力的相关系数(r)

目前对于百草枯的血液净化治疗临床上常用的为HA230树脂血液灌流器，且其有效性临床已有大量的文献[4-5，11-13]证实，本文中2组灌流前后百草枯浓度有统计学意义，亦证实其对体内百草枯清除的有效性。但HA330树脂血液灌流器对百草枯中毒的治疗是否有效，临床上却很少有涉及这方面的研究。因为在百草枯中毒的发生、发展中，多数病人发生了MODS，一些血清炎性细胞因子与其有明显的相关性且呈动态变化，动物实验[6]中可见TNF-α、IL等炎症因子与MODS关系最为密切；肾脏损伤时血清中TNF-α、IL-2、IL-6水平明显升高[7]，临床实验亦给予了证实；李闯等[14]研究中重型百草枯病人血清TNF-α、IL-6浓度持续进行性升高，致机体出现SIRS，终致MODS。本研究中A组灌流前后IL-6水平均明显高于正常水平。也有研究[8]表明在百草枯中毒后肺、肝、肾组织中SOD、GSH-Px活力明显降低而 MDA含量增高，本文SOD活力、GSH-PX活力、MDA含量、IL-6含量变化的研究中仅发现SOD在A组第一次灌流前后差异有统计学意义，灌流后SOD活力较灌流前略有升高，可能与灌流后清除百草枯，减少了脏器损伤有关，HA230树脂血液灌流器对SOD活力的改善是有意义的。因此，基于百草枯中毒的这种氧自由基损伤的发病机制，我们推测HA330树脂血液灌流器对百草枯中毒亦能起到一定的疗效。但HA330树脂血液灌流器治疗百草枯中毒临床很少应用，刘晓伟等[15]研究表明早期反复血液灌流(采用树脂血液灌流器HA330)可以延迟急性百草枯中毒后肺损伤并减轻损伤程度，为进一步采取治疗措施赢得时间。可见HA330树脂血液灌流器亦可起到治疗百草枯中毒的作用。姜海明等[16]报道，尽早交替应用一次性血液灌流器HA230与HA330，连用3 d，以后连用HA330 2 d，2次/天，结果表明强化血液灌流可减轻百草枯中毒病人的重要脏器损害，降低其死亡率。本研究无法设置空白对照组，以HA230树脂血液灌流器治疗百草枯中毒与HA230、HA330血液灌流器串联治疗百草枯中毒作为病例对照研究，从性别、年龄、灌流前浓度、灌流后浓度、服毒至第一次灌流时间、百草枯严重指数(百草枯浓度乘服毒时间)、肝肾心肌损害时间、WBC、NEUT及其比例、LY及其比例各方面比较差异无统计学意义，且2组死亡率比较差异无统计学意义，2组灌流前后SOD活力、GSH-PX活力、MDA含量、IL-6含量差异亦无统计学意义(P>0.05)，与上述结论并不相符，可能与我们收集病例数量有限有关，临床尚需进一步扩大例数，并更严格的设置在影响因素一致的情况下进行动态以上指标的收集，再统计研究可能对临床治疗更有指导意义。

百草枯中毒预后受多种因素的影响，而影响预后的关键因素是中毒剂量、就诊时间、首次灌流时间[17-18]，在百草枯中毒的发病机制中血清炎性因子互相作用发生炎性反应可导致SIRS并最终导致MODS[1]。邱俏檬等[6]研究表明，随观察时间的延长，百草枯组和血液灌流治疗组兔肺、肝、肾组织中MDA含量呈下降趋势，SOD及GSH-PX活力呈上升趋势，与我们的研究是一致的；而焦路阳等[7]研究表明急性百草枯中毒大鼠血清中IL-6水平明显升高，参与了百草枯急性中毒肾损伤的致病过程，菅向东等[8]的研究表明在百草枯中毒肾损伤机制中IL-6可能起到了重要作用；本文结果表明灌流前后百草枯浓度与灌流前后的细胞因子(IL-6含量、GSH-PX活力、MDA含量、SOD活力)无明显的相关性，可能与我们仅设置了在第一次灌流前后的时间点，而在后续的治疗中没有进行这方面的观察检测有关。我们研究组成员[19]关于灌流前后百草枯浓度与IL-6水平升高情况的研究亦表明两者无相关性。

综上，血液灌流能有效清除病人体内的百草枯；HA230树脂血液灌流器对SOD活力的改善是有意义的；百草枯中毒病人需尽早行血液灌流治疗；HA230、HA330树脂血液灌流器串联与单用HA230树脂血液灌流器治疗百草枯中毒相比未见明显疗效差异。