改良式结肠透析联合中药保留灌肠治疗慢性肾衰竭的临床研究※

李 倩 郝 丽 周革霞 王悦芬

(首都医科大学附属北京中医医院肾病科，北京 100010)

慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)是由于多种原因造成的慢性进行性肾实质损害，最终导致肾脏萎缩，无法维持正常生理功能的一种疾病，是慢性肾脏病的最终结局[1]。近年来，CRF发病呈现逐年增长的趋势，且其具有病程长、致死率高、疾病负担较重等特点，对患者的生命安全及生活质量造成了严重危害[2-3]。有研究表明，结肠透析联合中药保留灌肠可提升CRF患者的生活质量，延缓其病情进展，是中早期CRF患者的有效治疗方法[4-5]。为进一步提高临床疗效，我们不断改进优化治疗细节，以改良结肠透析联合中药保留灌肠治疗，CRF 50例，并与常规结肠透析联合中药保留灌肠治疗50例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017-11—2018-12我院肾病科收治的100例CRF住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组50例，男27例，女23例；年龄21～65岁，平均(54.54±11.73)岁；病程0.5～7.5年，平均(3.53±1.42)年；原发病：慢性肾小球肾炎15例，糖尿病肾病16例，高血压肾病10例，其他9例。对照组50例，男29例，女21例；年龄18～63岁，平均(53.96±9.25)岁；病程0.5～6年，平均(3.36±1.59)年；原发病：慢性肾小球肾炎17例，糖尿病肾病15例，高血压肾病11例，其他7例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照美国肾脏病基金会肾脏病预后质量指南(K/DOQI)工作组制订的CRF诊断及分期标准[6]。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中慢性肾衰竭的诊断标准[7]。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；年龄18～65岁，CRF分期为3～4期；患者知情同意自愿参加本研究，并签署知情同意书；本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2.3 排除标准 急性肾衰竭患者；出现严重肾衰竭，需要进行透析或肾移植治疗者；合并有严重心、肺、胃肠道系统疾病；患有严重精神性疾病，无法正常沟通者；依从性差，无法按时、规律进行治疗者。

1.3 治疗方法 2组患者均积极治疗原发病，严格控制血糖、血压及感染情况，改善患者贫血状况，纠正水、电解质及酸碱平衡等常规治疗。

1.3.1 对照组 采用常规结肠透析联合中药灌肠治疗。①中药灌肠剂：熟大黄15 g，煅牡蛎30 g，黄芪30 g，水煎浓缩至100 mL备用。②结肠透析机准备：采用北京智立医学技术股份有限公司IMS-100A型结肠途径治疗机，透析液A液(主要成分为氯化钠、氯化钾、氯化钙、氯化镁、冰醋酸等)300 mL，B液(主要成分氯化钠、碳酸氢钠等)349 mL，加水10 000 mL，透析液温度设置38～39 ℃。③患者透析前准备：患者取常规左侧卧位，直肠指检确认无禁忌，石蜡油棉球润滑粗探头顶部及肛门，粗探头插入肛门约6～7 cm，连接进水口和排水口。④结肠透析清洗：每个循环注液30 s，停歇20 s，注液过程中缓慢、轻柔地推动注液管至结肠深部50 cm左右，多个循环反复清洗至排出液体清亮，约30 min。⑤中药保留灌肠：结肠透析结束后，取出粗探头，断开注液管，连接50 mL注射器，缓慢注入100 mL中药灌肠剂，拔出注液管予以保留。隔日1次。在治疗过程中，随时观察患者反应，询问患者有无不适症状，如果患者有头晕、心悸、腹痛、血性液体流出等情况，需立刻停止操作。

患者治疗期间给予相应的健康教育指导。①饮食指导：根据患者的病情，指导患者低盐、低脂、优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量控制在0.6～0.8 g/(d·kg)。②心理指导：仔细聆听患者主诉，了解其心理状态，及时给予心理疏导，避免产生不良情绪。③发放《结肠透析联合中药保留灌肠健康宣教手册》，内容包括：肾脏结构与功能、慢性肾脏病常见的临床症状、结肠透析原理、中药保留灌肠的注意事项、用药指导、运动指导等，分次分章节进行宣教。④建立患者治疗档案册，内容包括：患者一般信息资料、基本生命体征、临床症状评分表、主观不适症状评分表以及生化指标记录表等，用于记录患者每次就诊的治疗措施、临床症状与检查指标等情况，便于患者日后复诊。

1.3.2 治疗组 采用改良式结肠透析联合中药保留灌肠治疗。整体上的中药灌肠用药、结肠透析的操作方法与步骤、健康指导等内容与对照组大致相同，部分细节做优化改良，具体改良部分如下：①治疗过程中根据中医五行音乐疗法选曲作为背景音乐进行播放。中医学认为肾在音为羽，故从中华医学电子音像出版社出版的《中国传统五行音乐(正调式)》中选择羽调式乐曲，如《梅花三弄》《梁祝》《二泉映月》等作为背景音乐播放[8]。②患者由常规左侧卧位，改为头低臀高左侧卧位，即床头降低10 cm，床尾抬高15 cm。③结肠透析清洗阶段在注液过程中逆时针按摩患者腹部，以促进透析液到达结肠深部，排液时顺时针按摩腹部，利于透析液排空。④在注入中药灌肠剂后采取全结肠体位，即按照左侧卧位、平卧位、右侧卧位、膝胸卧位顺序各15 min。

1.3.3 疗程 2组均治疗8周后统计疗效。

1.4 观察指标及方法 比较2组治疗前后中医症状评分变化情况，参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]中相关内容拟定评分标准，包括恶心呕吐、食少纳呆、少气乏力及腰膝痠软，均按无、轻、中、重分别评为0、1、2、3分，评分越高表示中医症状越明显。比较2组治疗前后肾功能指标血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)及尿酸(UA)水平变化情况。比较2组治疗4、8周后主观不适感受评分情况，参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]中相关内容拟定评分标准，包括腹胀、腹痛及肛门坠胀，按照无、轻、中、重的程度分别评为0、1、2、3分，评分越高表示主观不适感受越明显。

2 结 果

2.1 2组治疗前后中医症状评分变化比较 见表1。

表1 2组治疗前后中医症状评分变化比较 分，

由表1可见，2组治疗后中医症状恶心呕吐、食少纳呆、少气乏力及腰膝痠软评分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均降低。治疗组治疗后中医症状恶心呕吐、食少纳呆、少气乏力及腰膝痠软评分与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组各项评分均低于对照组。

2.2 2组治疗前后血清BUN、Cr及UA水平变化比较 见表2。

表2 2组治疗前后血清BUN、Cr及UA水平变化比较

由表2可见，2组治疗后BUN、Cr及UA水平与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均降低，但2组治疗后组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 2组治疗4、8周后主观不适感受评分情况比较 见表3。

表3 2组治疗4、8周后主观不适感受评分情况比较 分，

由表3可见，2组治疗4周后腹胀、腹痛及肛门坠胀评分组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。2组治疗8周后腹胀、腹痛及肛门坠胀评分组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组均低于对照组。

3 讨 论

正常情况下人体的代谢产物及毒素主要是经过尿液、肠道、皮肤及呼吸等途径排泄，其中尿液及肠道承担了绝大多数的排泄任务。BUN是蛋白质代谢的主要终末产物，Cr是肌肉在人体内代谢的产物，UA是嘌呤代谢的终产物，三者主要是通过肾脏从尿液排出体外，但当发生CRF时，肠道的排毒功能也会代偿性增加[9-10]。

CRF属中医学关格、癃闭、肾风、虚劳等范畴，其疾病迁延日久，终致脾肾不足，瘀血浊毒内蕴，故病机以正虚邪实为主。传统中医对CRF的治疗多以活血、化瘀、解毒、利尿、降浊为组方，辨证加减口服中药汤剂为主，但随着中医对本病认识和研究的不断深入，发现中药水煎剂保留灌肠给药，也可通过结肠黏膜的通透性进行肠道排毒，改善患者症状，提高疗效[11-13]。《素问·五脏别论》有言：“魄门亦为五脏使。”我们并根据“六腑以通为用”的原则，采用结肠透析联合中药保留灌肠治疗CRF。中药灌肠剂方中大黄泻热通便，解毒利湿，通调大肠腑气；黄芪健脾利湿，益气扶正，固卫机体正气；煅牡蛎软坚散结，收敛固涩，患者病久体虚，可防大黄泻下太过。研究表明，肠道具有吸收面积大、血流量大的特点，且具有半透膜性质，通过中药保留灌肠治疗，充分利用结肠黏膜的半渗透特点，使药液与肠黏膜组织毛细血管间进行弥散、渗透及交换，扩大了药液与肠腔的滤过面积，药物的吸收速度及程度均优于口服给药，且可减少药物对胃的刺激，减轻患者口服给药后的不适症状，更易被患者接受[14-16]。

随着现代“以人为本”医疗理念实施和推广，在提高临床治疗效果的同时也越来越注重患者治疗过程中的体验[17-18]。我们对结肠透析联合中药保留灌肠治疗CRF的过程不断优化，以提高患者的治疗感受，在完善健康教育指导的同时，根据中医整体观念，在治疗时播放背景音乐可分散患者注意力，改善紧张情绪，一定程度上降低了主观不适感受；采用头低臀高左侧卧位，利用重力作用，有利于透析液到达结肠深部，且透析液不易流出，有利于药液保留；在结肠透析清洗过程中，配合腹部按摩，可以减轻患者腹部不适感适，提高结肠清洗效果，促进结肠中排泄物及毒素的排出；中药保留灌肠阶段采用全结肠体位，可使中药药液更充分地与结肠黏膜接触，促进药物吸收，增强疗效。

本研究结果显示，2组治疗后血清BUN、Cr及UA水平组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗后治疗组中医症状恶心呕吐、食少纳呆、少气乏力及腰膝痠软评分均明显低于对照组(P<0.05)，治疗8周后治疗组主观不适感受腹胀、腹痛及肛门坠胀评分均低于对照组(P<0.05)。提示改良结肠透析联合中药保留灌肠治疗CRF临床疗效确切，可明显改善患者中医临床症状，降低BUN、Cr及UA水平，缓解治疗期间的主观不适感受，值得临床推广应用。