医养结合养老行业的发展困境与对策探讨——基于钻石模型的分析

陈 佳，杨礼文，杨静慧

截至2018 年底，我国60 岁及以上老年人口约2.49 亿，占总人口的17.9%；65 岁及以上人口约1.67 亿，占总人口的11.9%。[1]我国人口老龄化已呈现出“超大规模、超快速度、超高水平和超级稳定”的“四超”[2]现状。与此同时，我国老年人口整体身体素质不高、健康状况欠佳。第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查显示：“全国失能、半失能老年人数量高达 4063 万人，占老年人口的 18.3%”[3]。预计到2020 年需要照料的老年人总量将达到4560 万人，2045 年将突破1 亿人[4]。显然，有效应对人口老龄化是关系国计民生的重大举措。2019 年11 月，中共中央、国务院正式印发了《国家积极应对人口老龄化中长期规划》，强调构建“居家为基础、社区为依托、机构充分发展、医养有机结合的多层次养老服务体系”[5]，建立和完善包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护的综合、连续的老年健康服务系统。医养结合型养老模式作为新兴行业，主要涉及医疗和养老两个方面，“‘医’包括门诊服务、日常体检、专家咨询、护理保健、康复理疗、临终关怀等，‘养’包括起居照料、精神慰藉、娱乐活动等”[6]，即整合医疗资源和养老资源，使得医疗服务和养老服务深度介入、融合发展，为老年人提供集医疗、照护、生活为一体的综合服务。为推动医养结合养老行业的发展和完善，本文以迈克尔·波特所提出的钻石模型为分析框架，剖析了医养结合养老行业的发展困境，并探讨了困境的解决对策，以期发掘我国医养结合养老行业的发展潜力、提升其竞争品质，从而更为有效地应对我国人口老龄化的时代挑战。

一、钻石模型对研究医养结合养老行业的可行性

钻石模型最早是由哈佛商学院的教授迈克尔·波特（Michael E. Porter）在其著作《国家竞争优势》中提出的，起初主要用于分析国家竞争力，后经不断演变，进入到经济领域，被经济学家广泛使用。钻石模型在经济领域的应用，主要是从较为宏观的角度分析影响国家经济发展的各个方面，而在微观层面上它也常被用于分析一个行业的发展前景，并从制度设计等方面入手，通过制定明确的规章、细则来规范、指导行业发展战略的制定与调整。如图1 所示，钻石模型的四项基本要素分别为：生产要素条件、需求条件、相关支撑产业、产业的战略和结构或同行竞争。这四个基本要素并非相对独立存在，而是彼此关联，相互作用，相互影响，从而形成一个动态体系。“牵一发而动全身”，每一项要素发生变化都会影响到其他因素。在四项基本要素之外，模型中还有两项变数：政府和机会。也就是说，整体的动态平衡还会受到政府相关政策实施的制约，以及行业外部发展机会的制约。虽然波特提出钻石模型的出发点是分析国家某种产业的国际竞争力，但在不断演变和发展的过程中，钻石模型在经济方面早已被用来研究国内某一产业的发展现状与前景，并通过政府的制度设计，从宏观层面规范相关战略、计划以引导产业的发展方向。本文用该模型作为分析框架，探求医养结合养老服务行业的完善之道。

图1 迈克尔•波特的钻石模型[7]

第一，钻石模型包含生产要素条件、需求条件、相关产业和支撑产业、企业的战略和结构或同行竞争这四项基本要素。一方面四项基本要素全面地概括了医养行业发展的基础条件；另一方面四项要素之间的相互作用可以激发行业的市场竞争活力。因此，依据钻石模型来发展医养结合养老模式可以巩固根基，助其在市场竞争中脱颖而出。所以，无论是在理论层面，还是在实践层面，钻石模型的有效应用都将能够有效提高医养结合养老服务业的竞争力。

第二，这四个基本要素中，除市场竞争力之外，其他三个要素是目前医养结合养老服务业所缺乏的。在要素条件上，当今养老服务市场存在资本资源、人力资源等生产要素不足的问题。一方面，资金投入不足而且筹集渠道较为单一；另一方面，医护人员短缺而且专业性不强，在数量和质量上都存在不足。在需求条件上，供需不平衡是最主要的矛盾，养老质量的标准越来越高，但是与之相匹配的资源却供给不足。在行业战略、结构上，医养结合型养老服务业的战略定位较为模糊，缺乏细致的规划，阻碍了目标战略的实现。

第三，除四个基本要素外，钻石模型还注重政府和机遇这两个变数，它们也会对其他四个基本要素造成影响。其中政府产生的影响较大，从政府的职能来看，其主要集中在政治、经济和文化三个领域。政治职能主要体现在民生建设方面。随着社会结构和家庭结构的变迁，家庭养老模式已经难以承担赡养老年人的压力。所以政府通过采取政策手段，参与进来缓解压力；经济职能着眼于经济发展，医养型养老服务业作为一种综合性产业，其发展壮大必定会带来经济水平的提高。社会职能旨在为公众提供公共产品和公共服务，维护社会稳定。这与医养结合的为老年人提供更优质的养老资源与医疗资源的发展理念是相一致的。

第四，社会治理的多元化给医养结合带来了更多的机遇，处在这样的大环境下，医养结合也呈多元化的发展趋势。因为，各种主体共同参与到医养结合的建设中来，给产业的发展提供了资源，减轻了政府压力，同时避免了治理主体的单一化，也给其他行业带来了更多的机会与挑战。

二、基于钻石模型的医养结合养老服务行业困境分析

基于钻石模型的分析框架，当前我国医养结合养老服务业正在面临着生产要素有效供给不足、养老服务需求激增、支持产业融合发展受阻、战略结构亟待转型升级、政府管理不畅等发展困境（见表1）。

（一）生产要素：有效供给不足

钻石模型中的生产资源是指一个国家的生产要素状况，包括人力资源、天然资源、资本资源、知识资源、基础设施五个方面。其中，自然、地理、气候等天然资源对养老行业发展的影响不够显著，知识资源主要依托于人才资源。因此本文仅从人力资源、资本资源、基础设施这三个方面进行分析：

1. 人力资源供需失衡

目前，人力资源主要指医疗人员和护工，而专业人员的供需失衡是医养结合养老服务业普遍存在的问题。人员短缺而且专业性不强，这难以应对老年人口的急剧增长，也势必会降低老年人对养老机构的认同感和体验感。首先，人才培养机制不健全。养老机构缺乏标准、规范的培训机制，缺少外部医院正式医生帮扶指导。其次，护理行业认可度低，人才流失严重。由于劳动强度大、接触人群特殊、工资福利待遇差，护理人员职业认同感低，常常“下不去、留不住和不愿意扎根”。最后，激励机制不完善。公共部门对专业医生进入养老院工作的激励不足，同时对养老院的补贴也不充分，养老院也无法以较好的薪资吸引专业医疗人员。

2. 资本资源筹集不足

首先，财政补贴不到位。医养结合型养老机构所需资金主要来自政府，但是政府预算有限，不能给养老机构提供足够的资金支撑。而且有限的资金大部分流入公立养老机构，私营机构得到的补贴较少，最终导致其降低服务标准。其次，经济效益不高。医养结合型养老机构前期在建设和运营上投入较多，后期的管理和运作成本也较高，导致无法盈利。再加上养老服务业的受众是老年人，所以呈低盈利性的特点。最后，资金筹集渠道单一。公办养老机构和医疗机构的建设资金主要集中于上级财政拨付、各项收费服务项目和企业赞助；而民营机构的资金获取主要依靠各种服务收费以及一些企业家个人注资。显然，从整体来看，筹资渠道单一，并且在筹资的过程中还会出现资金衔接不到位、资金断层、操作程序繁琐等问题。

表1 要素现实状态与理想状态对比

3. 基础设施尚未完善

大部分的医养结合机构只是在普通养老院的基础上增加了少量专业人员的照料，但是就软件、硬件设施而言，这些养老机构远远达不到规范标准。从硬件设施看，无障碍空间的设置、医疗器械的配套、活动场地的规划、康复器材的选择等都限制了很多先进医疗、保健项目的开展。从软件方面看，医护人员专业知识不足，在基础诊疗、简单护理等方面的水平偏低。老年人的疾病仍需通过医院进行治疗，养老院的所谓专业人员也只能提供一些简单的日常检查，如血压、血糖和血脂的测量，以及定时定量用药和注射服务。非专业护工的照料服务项目更局限于日间生活照料，由于缺乏相关知识，只能提供翻身、按压这类初级的体力服务，护工只是相当于生活中的保姆。

（二）需求状况：服务需求激增

人口老龄化必将带来巨大的养老服务需求，但目前我国的养老服务水平并不能应对银色浪潮时代的来临。从发展现状来看，医养结合主要依靠社区养老机构，但整个中国养老机构的发展尚停留在基础阶段。由于人力资源失衡、医疗急救资源失衡、资金缺口大、硬件与软件设施不充分等，当前的养老供给水平无法满足社会需求。

除了社会不断老龄化带来需求的激增，养老资源利用率低，供给严重不足也间接导致供不应求。现在，大部分养老机构只能提供一些基本的看护服务，只是在老年人遇到突发状况时确保有人在场，但没有能力采取相应的医疗措施。此外，还存在设施老化、环境脏乱的现象。而且护工队伍普遍素质不高并且缺乏科学培训，无法给老年人提供舒适的照料服务，这些都导致养老机构的入住率较低。由于床位、技术得不到价值最大化的利用，造成医疗和养老资源的浪费。另外，据全国老龄委估计，“截至2050 年，我国老年人的消费将达到5 万亿元这个惊人数字，但目前我国每年为老年人提供的产品还不足1000亿元”[8]，如何满足庞大老年人日益增长的养老需求已是燃眉之急。

（三）相关及支持产业：融合发展受阻

随着大数据时代的到来，互联网行业发展迅速，已应用于各行各业中。“互联网+”发展模式又以其特有优势引领潮流，因此智能养老模式成为必然趋势。但目前仍存在一些问题，阻碍其快速发展。第一，网络市场鱼龙混杂，系统本身的漏洞将长期存在。互联网作为一个相对开放的分享平台，伴随着信息公开的便捷与发展也留下了隐私泄露的隐患，甚至触碰到伦理与法律的边界。第二，不同地区和不同养老机构的信息化发展程度不均衡，而智能养老模式必须依托共享信息平台的数据，只有这样才能将“互联网＋医疗”产业生态圈的各个闭环连接起来，而数据的缺失会导致整个环节的不畅通，市场也将难以打开。第三，目前“互联网+医疗”的产品同质化现象非常严重，若不能提供特殊、有效的医疗服务和医疗产品，将难以与专家门诊这类传统的医疗方式竞争，也就失去存在的意义。

除此之外，中医行业也是重要的支持产业。中医是我国传统医疗特色产业，其以副作用小、未病先治、预防为主、养生保健、危险系数低的特点而闻名，许多老年人也更容易接受中医疗法。因此，我国中医特色医养结合有很大发展空间，但目前养老行业在这一领域相关研究还远远不够，只有少数几个试点开展中医特色医养结合项目并卓有成效，可是仅集中在发达地区，未来中医特色医养结合应从“点—线—面”不断扩大发展和普及。

（四）战略、结构和竞争：亟待转型升级

从战略来看，医养结合养老行业的战略定位无疑是在国家创设的政策环境下，对自己所提供物品和服务进行战略性的调整规划，从而迎合市场需求，但目前却达不到制定的目标。原因主要集中在三个层面上：第一，政策层面，缺乏整体规划，虽然已经出台相关文件，但仅从宏观层面做出一些规定，微观层面上的具体操作方法和分类指导不够明晰。第二，组织层面，医养结合式养老服务的组织主要可以分为公立和私立两种，公立养老院各方面条件比较好，吸引了无数老人入住，使得一位难求；私立机构由于运营成本较大，又缺乏财政补贴，所以普遍收费较高，入住率较低。第三，供给层面，我国整个养老行业普遍存在人力资源和医疗资源失衡、资金短缺、设施配备不足等问题，当前的养老供给水平较低，根本满足不了整个社会的需求。

从结构来看，这里所说的结构指的是行业内部的资源配置结构。由于医养结合养老服务业的资源分配不均，从而导致市场结构失衡。公立养老机构享受国家财政补贴，掌握较多资源。但是私立机构仅依靠社会资本，而社会资本的有限性意味着私营机构不可能得到过多的资源。这种资源配置失衡打破了各个要素之间的平衡，也对整体市场结构造成影响，不利于市场的稳定。

从竞争来看，任何行业的发展都离不开竞争，只有打败无数的同行竞争者才能脱颖而出。虽然医养结合养老模式与传统养老模式相比存在一些竞争优势，例如它能减轻当下家庭养老的负担，同时实现多方资源的整合，特别是在当前社会治理多元化的背景下，更是一种必然的发展趋势。但是也存在一些劣势，主要在于其作为一种新兴事物，发展根基不稳，同时受到我国传统家庭养老观念的制约，发展势头并不良好，举步维艰。实际上，优势与劣势不是绝对的，在一定程度上二者可以相互转化，如果能够做到在发扬竞争优势的同时避免劣势，那么医养结合型养老模式无疑将优于传统养老模式。

（五）政府：内外管理不畅

第一，国家政策不明确，支持力度不足。一方面，医养结合养老模式作为一种新型的养老模式，政策上还缺乏整体规划。虽然从目前来看，我国已经出台了一些关于医养结合养老模式的法律法规，但现有的法律法规主要在概念普及层面，一般都是为鼓励养老机构引入医养结合养老模式而颁发的政府文件，具体操作方法不够明确、清晰。另一方面，医养结合的具体落地工作进度缓慢，国家已经明确了一批医养结合试点城市，但是支持力度不足，导致太原等多个试点城市成效欠佳。此外，国家层面的政策主要是方向性和框架式的条款，地方缺乏相关政策法规和细则，无法将医养结合养老模式真正应用于本地，解决当地的养老问题。

第二，政府管理体制不顺，责任边界不明晰。医养结合涉及医疗和养老两方面的内容，存在着多头管理的问题，民政部负责养老机构的相关工作，卫生部负责医疗方面的相关工作，这在实际的过程中会产生冲突。例如在资格审核上，医养结合养老机构要经由民政部门和卫生部门共同审核通过，但是在对医疗和护理人员实施资格审核时，民政部门与卫生部门的功能出现交叉重叠，这就浪费了大量行政资源。另外，多头管理不仅会出现部门职能交叉重叠的现象，造成程序增多，极大的浪费人力、物力和财力，还会导致部门间相互扯皮、推诿，追求部门的利益最大化。出现问题时由于责任主体不明确，无法追究具体责任。

第三，监督机制不成熟，配套政策不完善。一方面，虽然已经出台了一些相关政策法规，但是在监督管理层面仍然存在很大缺口，如太原等地缺乏对医养结合养老机构具体的监管条例。另一方面，医保政策不完善。目前医保政策并不能给老人特别优待，很多医疗项目费用无法报销，给老人及其家庭带来沉重的经济负担。此外，医保政策限制太多，这使得部分老人无法享受到医保优惠，高风险、低自保能力的老人在发生医疗纠纷时，责任无法界定，甚至出现了套保等不良现象。

三、基于钻石模型的医养结合养老行业发展对策

针对上述医养结合养老服务行业的发展困境，基于钻石模型，应从整合资源、顶层设计、多元共治、体系建设等方面进行完善（见图2），从而有效推动我国医养结合养老服务行业的进一步发展。

图2 医养结合养老行业钻石模型

（一）扩大有效供给，满足服务需求

首先，加大人才培养力度。目前，我国养老行业普遍存在从业人员专业素养低、专业人才储备不足的现象。人力资源是一个行业健康发展的必备要素，必须加大人才培养力度，“增量”的同时做到“提质”，应优化相关院校、相关专业的教育资源配置，努力形成分类别、多层次、成体系的养老服务人才培养机制。此外，专业人员的培养需要投入大量时间，以避免出现人才供给的“断层”，应注意对现有从业人员开展继续教育，加大持证上岗人员的比重，适当将从业资格证与竞争机制挂钩。其次，完善多元筹资体系。大胆推进投资主体多元化，在风险负担合理的范围内，探索政府、企业、第三方非营利组织、私人资本之间更多的合作方式，例如企业和慈善机构等提供资金和设施方面的支持。当然，还需要配套制定监管社会资本的政策，确保各项资金来源、去向管理的透明化。最后，完善基础设施建设。由于缺乏相关规定和行业标准，众多民营医养结合养老机构无障碍空间设置不完善且医疗资源不充足，越来越难以满足老年人的需求。政府相关部门应增加资金投入，鼓励养老机构完善设施建设。同时，养老行业应制定统一规定明确设施建设的最低标准，并根据基础设施建设程度评定等级。

（二）加强产业联动，形成协同机制

在当今多变而复杂的社会中，医养结合要想抵御外界风险，不能仅依靠自身力量，要加强与相关产业及支持产业的合作，形成产业联动机制。可以从以下方面入手：第一，充分利用中医特色医养结合。中医手段多样、毒副作用小、注重养生保健、未病先治的特点让老年人易于接受，而且还能发扬中国传统文化，意义重大。目前，中医特色医养结合已有试点，未来需要加大宣传并增设试点，进一步由点到面进行推广。医院可以与养老机构对接，由中医院提供温和、长效的中医疗法，西医则提供更专业的技术支持。第二，利用高校资源实现医养文相结合。在美国，医养文相结合的方式已得到广泛应用，主要做法是将医学院与养老机构、老年社区近距离规划，既给医学院学生带来了恰当、便捷的实践基地，又丰富了老年人的文化娱乐生活，同时还方便了返聘退休教授继续为教育事业服务。第三，继续发展“互联网+养老”的智能养老服务。在老年人与医养机构之间搭建信息共享平台和服务项目购买平台，分别用于采集老年人需求信息和提供相应的服务项目。老年人可以在服务购买平台上选择适合自身的服务项目，即“点单”，再由互联网平台将服务项目最终提供给老年人，即“送单”。如果出现已有项目无法满足特定需求的情况，老年人可向医养机构反馈，医养机构根据老年人的特殊需求量身打造适合他们的方案。

（三）调整战略结构，打造竞争优势

从行业自身来看，医养行业应该具备战略目光，找准自身定位，将重点从提供基本医疗服务转向建立预防、医疗、康复、保健于一体的服务体系，充分满足老年人除基本护理外对于康复保健和疾病预防等方面的需求，为老年人打造“一条龙”服务，从而促进转型升级，优化产业结构。从行业外部来看，应集合各方力量，合理配置医疗资源和养老资源。在区位规划上，一方面可以将养老和医疗机构近距离设置，加强两个机构的沟通与协作，提高服务水平；另一方面，将“医养机构”建在老年人比较集中的社区，发展“嵌入式”[9]养老模式，使老年人在自家门口就能享受养老服务，减轻从家庭养老向机构养老过渡的心理负担。在信息获取上，充分利用计算机技术，获取老年人健康数据，实时追踪监测老年人的健康状况。最终实现各方资源的整合，形成医养服务业的竞争优势。

（四）加强顶层设计，明确责任分工

首先，建立完善相关法律法规。医养结合事业的有序推进需要政策、法律的持续护航，政府部门可以借鉴英国、日本等国的先进经验，结合我国国情，制定包括税收优惠、国家补贴、土地使用、医疗保险、人才培养等各方面、全方位、多层次的政策体系，对已有制度加快并轨，提高统筹能力，从而创设良好的政策环境来促进医养结合养老行业的发展。其次，理顺政府内部管理体制。有关职能部门例如卫生部门等等要统筹协调工作，形成协同机制，将基本养老服务、医疗保险服务、基本公共卫生服务这些重点环节连结成一个有机养老服务圈，同时明确各职能部门责任，提升行政效率。再次，建立健全责任监督体系。针对不同主体对“医养结合”模式所监控的范围、措施和处罚内容进行相应的监督制度化设计。明确要求各主体要严格按照法律法规和相关规章制度的要求推进各项工作的有序进行。依法将“医养结合”开展进程进行公示，接受人民的监督，确保程序的公开、透明。最后，在政府与第三方社会组织之间架构桥梁，第三方社会组织根据医养结合行业实践情况对政府政策制定进行评估，再将评估结果反馈给政府相关部门，政府部门可以根据评估情况及时进行政策调整。同时，政府部门接受第三方社会组织监督，抵制政策执行过程中执行人员的不当行为，从而避免各种不当行为导致的执行偏差问题。

四、结 语

本文以钻石模型为分析框架，针对医养结合养老服务业在生产要素，需求条件，相关和支持产业，战略、结构和竞争以及政府这五个方面内在和外在的缺陷，提出相应的解决对策。其中，本文创新性地引入了两个“平台”——信息共享平台和服务购买平台，分别从需求侧、供给侧两方面入手，在充分了解老年人需求的基础上为老年人提供更人性化、精准化的产品和服务。此外，在社会治理多元化的背景下，不仅政府，第三方社会组织也应参与医养结合养老服务业，从人力、技术、资金等方面施以援手，从而集合各方力量，形成多元共治的新格局。综上所述，本文将波特的钻石模型理论中的的五要素与影响医养结合养老行业发展的消极因素联系起来，利用上述所提出的创新点一一化解，扭转其中的消极因素，实现钻石模型的应用与医养结合养老产业的发展充分融合，从而构建养老服务行业发展的新模式。