中国老年照护机构的发展思路

唐 钧

一、问题的提出

近年来，中国的老年服务机构的发展取得了长足进步。与此同时，关于机构服务中存在的种种问题的研究与应对，也存在颇大争议。其中的意见之一就是应该重视社区、居家服务，同时将机构服务从“十二五”的“支撑”降为“补充”。但是，在《中华人民共和国老年人权益保障法》中，2012年、2018年的两次修订，都坚持了“支撑”说。

上述争论，很可能是因为概念错位而造成的。譬如“机构”，在不同的情境和语境中，内涵和外延可能天差地别。从狭义上去理解“机构”，就是指由围墙围起来的传统“院舍服务”。这样的理解与广义“机构”，即由院舍、社区和居家三位一体整合而成的由专业机构去运作的老年服务体系，实际上是不可同日而语。若将狭义机构服务定位为“补充”，也许还存在一些道理，但对于广义机构服务，则一定是在整个老年服务体系中处于“支撑”地位。

如今在媒体上、会议中经常讨论老年照护的各种“问题”，可能也只是浮出水面的冰山一角。如要探索冰山潜藏在海平面以下部分时，可能必须注意有两点：一是与现实之间已有时间差，作为老生常谈的政策及其实施的问题可能很多已时过境迁；二是在观察时可能有空间差，尤其对国际上的观察，与真正中国国情尚有距离。然而，当前中国老年服务问题之纷繁复杂是不可否认的，而其中基础性的问题之一应该是中国社会对于老年服务发展思路不清。

二、机构服务初衷是老年照护专业化

必须认识到，老年照护服务绝不是传统意义的“伺候”老人，仅仅停留在做家务、烧饭、喂药等的日常生活照料层面。机构服务的灵魂是专业性，这是老年照护服务的出发点，而专业化，也是机构服务——无论狭义的，还是广义的——作为一种职业的初衷。

（一）机构服务专业化的重要意义

为什么要强调机构服务的重要性？简言之，机构服务就是要发展专业化老年照护服务。一个老年人，即使已经到了老年生涯第二阶段的能力衰退阶段，他们自己动手处理日常生活琐事大多仍然不在话下。但是，一旦到了第三阶段的严重失能阶段，他们日常生活活动就基本离不开外力的帮助。世界银行的报告中专门将“在穿衣、吃饭、洗澡、如厕和上下床等方面提供帮助”概念化为“个人照护服务（personal care services）”①Elena Glinskaya and Zhanlian Feng，2018，“Options for Aged Care in China：Building an Efficient and Sustainable Aged Care System.”，https://documents.worldbank.org/en/publication/documents-reports/documentdetail/17106154 2660777579/ options-for-aged-care-in-chinabuilding-an-efficient-and-sustainable-aged-care-system.。饶有兴味的是，在世界卫生组织的长期照护定义中，也开宗明义地把长期照护定义为“由他人采取的活动”②世界卫生组织，2016，《关于老龄化与健康的全球报告》，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/ 9/9789245565048_chi.pdf。。显而易见，当其他人要去帮助严重或完全失能的老人时，以上提到的那些不起眼的小事就都成了专业技术。如果方法不得当，就可能会伤到老人，或者使照护者自己受伤。当然，老年照护的知识和技术远不止如此，下文世界卫生组织列出了各种相关专业人员类别，而一线照护就是这些专业的专门知识和技术按实际操作需要而组成的实用组合。

在一个社会中，当老年照护专业技术还只为少数人掌握时，服务机构因为可以聚集人才和资源，并且以现代化管理使之形成规模效应，所以无论从经济、从社会还是从其他方面看，其重要性都是不言而喻的。由此可见，率先发展的一定是狭义的机构服务。世界银行报告以经合组织国家为例指出，追溯正式的长期照护历史，其源头常常是由地方政府、宗教组织或慈善机构运营的照护机构。长期以来，长期照护领域都是由机构所主导，主要为部分或完全失能的老年人提供专业照护服务。机构会根据老人情况安排住宿服务，并满足老人的各种需要。

但是，随着机构中专业人员的理念和技术成长成熟时，服务机构便有条件将自己的专业力量向邻近的社区投放，再从社区向家庭辐射，这样就形成了广义的机构服务。有关报告指出，在最近10 年中，几乎所有经合组织国家的长期照护服务已经从机构转向家庭和社区③Elena Glinskaya and Zhanlian Feng，2018，“Options for Aged Care in China：Building an Efficient and Sustainable Aged Care System.”，https://documents.worldbank.org/en/publication/documents-reports/documentdetail/17106154 2660777579/ options-for-aged-care-in-chinabuilding-an-efficient-and-sustainable-aged-care-system.。 同时，随着专业服务力量的增长，机构可以以连锁的方式，将辐射的范围渐次扩大。这种涵盖机构、社区和居家服务在内的广义机构服务才真正具有可持续的发展潜力，所幸的是，整合性的长期照护模式，如今在中国已经占据一席之地。

（二）老年服务机构专业团队构成

专业的机构服务，首先要有专业团队。世界卫生组织认为：老年服务机构中专业人员包括护士、全科医生、社会工作者、社区工作人员和提供咨询和支持的老年病学专家；其他专业人员还有药剂师、营养师、康复治疗师和心理学家，当然也少不了作为准专业人员的一线照护员①世界卫生组织，2016，《关于老龄化与健康的全球报告》，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/ 9/9789245565048_chi.pdf。。世界卫生组织也倡导“创立老年照护专业”：这将为专门从事老年照护的医生、护士和其他健康专家创造走上领导岗位和职业上升的机会，通过加强人力资源建设进一步提升老年人照护的服务质量。

世界卫生组织在其报告中特别强调护士的“主导作用”——机构服务专业团队应该由护士为核心组成。有证据表明，在长期照护系统中，为满足老年人复杂需求，护士在专业团队中发挥着协调沟通和整合照护的关键作用。他们还在管理照护计划和服务包等方面发挥着领导作用，对照护质量负责，并在混合技能环境下监督照护员。报告中也提，要把对认知障碍老人的照护纳入以护士为主导的机构服务中，保护认知障碍老人的自尊，确保“以人为本”②世界卫生组织，2016，《中国老龄化与健康国家评估报告》，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/194271/5/9789245509318-chi.pdf。。

以上对护士作用的评价十分重要，从中国机构服务的实践经验看，凡是运营良好的长期照护机构，必定有业务熟练、尽职尽责的护士长或护士出身的中高层管理者。另外，我们也必须认识到，机构里从事老年照护的护士与医院的临床护士是有差别的：前者的目标是治疗疾病至痊愈，后者的目标是功能维持或代偿。目的不同，工作内容和职责也不同。老年照护机构的经验表明，对有过医院工作经验的医生、护士，也要经过“洗脑”和重新学习才能胜任老年照护工作。同时，还需要将一部分以维持功能为目标的康复治疗融入护理工作中③中国社科院社会政策研究中心和复旦大学社会发展与公共政策学院合作的“长期照护机构运行机制研究”研究课题中对梁今的访谈资料，根据录音整理。。世界卫生组织的长期照护定义提到专业人员时，包括了“社会的”，并强调要“由具有文化敏感性的专业人员或准专业人员提供的支持性服务和照护”④Would Health Organization，2000，“Towards an International Consensus on Policy for Long-term Care of the Ageing.”，https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/66339/WHO_HSC_AHE_00.1_eng.pdf?sequence=1.，这个说法中显然包括“社会工作者”。世界银行的相关报告也认为，社会工作者在老年照护方面可以发挥关键作用。在长期照护体系发达的国家，社会工作者经常帮助穷人和需要咨询和情感支持的人。要强调的是，从机构需求看，社会工作者的工作不仅是带领老人做些文娱活动⑤Elena Glinskaya and Zhanlian Feng，2018，“Options for Aged Care in China：Building an Efficient and Sustainable Aged Care System.”，https://documents.worldbank.org/en/publication/documents-reports/documentdetail/17106154 2660777579/ options-for-aged-care-in-chinabuilding-an-efficient-and-sustainable-aged-care-system.，其工作重点应该是，既对入住机构的老年人及其家属，也对机构内包括一线照护员在内的所有同事提供专业咨询、情感支持等“科学助人”服务。当前，在一些运行良好的老年服务机构中，有社会工作专业背景的青年人才正在受到重用，他们把在学校里学到的专业知识与技巧很好地与老年服务的实践相结合。经过培养和锻炼后，其中很多人走上机构管理者的岗位①中国社科院社会政策研究中心和复旦大学社会发展与公共政策学院合作的“长期照护机构运行机制研究”研究课题中对韩淑燕、王艳蕊的访谈资料，根据录音整理。。

当然，讨论专业化问题，决不能遗忘工作在第一线的照护员。虽然他们有的只能算准专业人员，但机构的专业性却大多是要通过他们才能体现出来。机构即使专业团队配备很强，但若在一线服务中照护员不专业，就有可能满盘皆输。

在中文语境中，对一线照护工作者一般通称为“护理员”，现在称“照护员”“照护师”的也逐渐多起来了。在国际组织的相关文件中，对“照护员”称呼并不一致：世界银行报告称其为“caregiver”，即照护者②Elena Glinskaya and Zhanlian Feng，2018，“Options for Aged Care in China：Building an Efficient and Sustainable Aged Care System.”，https://documents.worldbank.org/en/publication/documents-reports/documentdetail/17106154 2660777579/ options-for-aged-care-in-chinabuilding-an-efficient-and-sustainable-aged-care-system.；世界卫生组织报告称其为“care worker”（照护工作者）或“personal care assistants”（个人照护助理），但中文版则译作“护工”③世界卫生组织，2016，《关于老龄化与健康的全球报告》，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/ 9/9789245565048_chi.pdf。或“私人护工”④世界卫生组织，2016，《中国老龄化与健康国家评估报告》，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/194271/5/9789245509318-chi.pdf。。在本文中统称“照护员”。

在中国，作为长期照护服务主力军的“照护员”，却因“缺乏资质”受到世界卫生组织报告的批评⑤世界卫生组织，2016，《中国老龄化与健康国家评估报告》，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/194271/5/9789245509318-chi.pdf。。世界银行报告也认为，大多数从事长期照护的劳动力是在吃饭、穿衣、洗澡、如厕等方面对老人提供实际帮助的一线照护员，在技能方面要求较低。有关研究表明，照护员大部分是外来人员（多为农民工）。因为照护工作具有低工资、低职业声望、福利待遇差、缺乏上升通道等特点，通常被认为是没有前途的工作。照护员作为一项职业，满意度低，留职率低，流动率高。但是，这种情况并非中国独有。实际上，世界各国都面临照护员短缺的问题。更为不幸的是，虽然为解决这些问题的政策努力比比皆是，到目前为止，可以在不同国家间分享和复制的成功案例仍然少见⑥Elena Glinskaya and Zhanlian Feng，2018，“Options for Aged Care in China：Building an Efficient and Sustainable Aged Care System.”，https://documents.worldbank.org/en/publication/documents-reports/documentdetail/17106154 2660777579/ options-for-aged-care-in-chinabuilding-an-efficient-and-sustainable-aged-care-system.。

不过，需要说明的是，自从以上各个国际组织的报告发表至今，又过去近5年。在此期间，中国老年照护机构进步最重要表现之一，就是上述问题在一定程度上得到了缓解。中国经营良好的长期照护机构，都已经成功地把外来人员和农民工培养成合格的一线照护员。这些机构近年来也聘用了一批具有护理康复、社会工作等专业的高学历人员（本科、专科、研究生），并且成功地保持了机构工作人员稳定。这说明，即使是外来人员和农民工，经过悉心培训（岗前、在岗），也可以成为称职的准专业人员⑦中国社科院社会政策研究中心和复旦大学社会发展与公共政策学院合作的“长期照护机构运行机制研究”研究课题中对方嘉珂、汪晓鸣的访谈资料，根据录音整理。。

当然，仍然迫切希望在长期照护专业的教育培训中更多看见政府这只“看得见的手”的作用，世界卫生组织报告提出，“照护团队需要通过以老年照护能力培养为目标的教育规划，来储备相关技能。”“照护员需要在上岗就业前顺利完成政府机构规定的专业教育课程。”⑧世界卫生组织，2016，《中国老龄化与健康国家评估报告》，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/194271/5/9789245509318-chi.pdf。当前，有关部门以“用工量大，需求急迫”为由，对教育培训“放手”，这是非理性的权宜之法。

三、机构服务的市场当以民营为主

“十二五”以来，中国老年服务机构得到长足进步。在此发展过程，民营机构迅速成长实际上是一个关键的因素。单从床位数看，民营机构236.7万张床位——占到“有效床位”2/3（唐钧，2021），已经成为当前严重或完全失能老人获得长期照护服务的最可靠的物质基础。

（一）国际共识倡导公立民营合作共赢

一般认为，长期照护需求会造就一个社会服务市场。世界银行报告指出，市场是各方自愿进行交易的场所，社会服务的提供和购买符合市场的经济学定义。但是，社会服务又有其复杂的、与众不同的特征，因而不同于单纯的市场①Elena Glinskaya and Zhanlian Feng，2018，“Options for Aged Care in China：Building an Efficient and Sustainable Aged Care System.”https://documents.worldbank.org/en/publication/documents-reports/documentdetail/17106154 2660777579/ options-for-aged-care-in-chinabuilding-an-efficient-and-sustainable-aged-care-system.。

在世界上，各国因为不同文化背景和既有制度安排，机构服务的市场构成也各不相同。一些国家，主要由政府公共部门提供直接服务；而另一些国家，则主要依靠民营部门提供服务，而民营部门又分为非营利性的和营利性的。

对此，世界卫生组织是有倾向性的，在其报告中直截了当地指出，达成民营和公立、营利部门和非营利部门合作的共识很重要。具体措施有：（1）促进民营部门和公立部门的合作和建立伙伴关系，使各级政府、民间社会、非营利部门和营利部门都能参与；（2）为了达到上述目标，要清楚界定民营部门和公立部门各自的作用和责任。由此可见，世界卫生组织所倡导的是，民营机构与公立机构在“结构分化，功能耦合”基础上进行合作。

要达成这样的共识，需要先排除一些障碍。譬如国际国内相关的评估和研究都关注到的一点，中国从事老年照护的民营机构似乎陷入了难以自拔的困境，似乎都关注到这一点。

（二）公立民营不平等不再是主要障碍

如果中国机构服务市场要以民营为主，就有一个问题不可回避，那就是所谓“民营机构亏损严重，面临生存危机……”这一现实问题。民营机构经营有困难确是实情，但也不像一些专家说的似乎已经无可救药。如前所述，在长期照护领域的有效床位，实际上有2／3来自民营机构。这些机构大多已经经营了很长时间，目前发展势头仍然不错，而且还通常不到资本市场上去融资，较为常遇的已经经营5至8年，也有达20年以上。如果肯定亏损，那么这些机构是怎么存活下来，怎么发展起来的？（唐钧，2018）

既如此，就需要探究，民营机构困境是否就是公立机构的不公平竞争造成的？20世纪90年代，是一个盛行“创收”（事业单位向社会开放有偿服务以赢取经济收入）时期。民政部门倡导“社会福利社会化”，公立机构向社会开放，应该也与此相关。与此同时，因为下岗分流，作为创业就业途径，民营机构开始迅速发展。当时，公立机构为了营收，民营机构为了生存，都没有将目标专门锁定在严重或完全失能老人，只要老人及其家属自愿付费就会照单全收。所以，作为时代烙印，中国老年服务机构绝大多数为“混合型”，不像发达国家有更加细化的专业划分，而且迄今大部分依然如此。在这种背景下，有财政资助而“一床难求”的公立机构确实使自食其力的民营机构感觉到有压迫感。

然而，中国公立机构数量实际上十分有限。据记载，1986年，“城乡各种社会福利院”中除去“社会集体办敬老院、光荣院”，只有12.3万张床位①《1986年民政事业发展概述》，http://www.mca.gov.cn/article/sj/tjgb/200801/200801150094349.shtml。，实在“小众”。35年后的2019年，社会福利院的床位数有36.7万张，比1986年仅增长不到2倍②《2019 年民政事业发展统计公报》，http://www.mca.gov.cn/article/sj/tjgb/202009/202009000 29333.shtml。。与上述民营机构236.7万张床位相比，仍然“小众”。同时近年来新增的机构常常因为选址不当，规模过大，扩张过快，对空床率的“贡献”实在不可小觑。

虽然现在民政部门已有严令（详见2014 年出台的《关于开展公办养老机构改革试点工作的通知》），公立机构“应先收失能困难老人”③《民政部：公办养老院应先收失能困难老人》，https://www.chinanews.com/sh/2014/01-02/5687598.shtml。，但机构并不能为执行新规而让已入住的老人离开，所以真正实现“转型”尚有待时日。就大格局而言，公立机构因为过于“小众”，与民营机构又在服务对象上有“明确分工”，部分学者声称的“不公平”，其实至少在目前已经不能对民营机构构成致命的竞争压力。

（三）民营机构的真正威胁是资本搅局

民营机构真正面临的威胁，其实是资本搅局。“十二五”时期党和政府对老年服务更加重视，嗅觉灵敏的国内外企业都开始关注中国养老产业。到网上随手查阅近10年中对“养老产业规模”的预测，从7万亿到22万亿乃至更多。这样的前景引发了各类资本向“高档养老产业”（之前是养老地产，而后是养老社区）的进军热潮。

从2013年，即所谓“中国养老产业元年”④《养老产业元年》，http://www.eeo.com.cn/2013/0207/240036.shtml。或更早一些开始，机构服务的市场受到了三波资本浪潮的冲击，第一波是国外资本，第二波是社会资本，第三波是国有资本。第一波见不赚钱很快退潮了，当然也仍有少数机构还在坚守观望以待转机；第二波也因利润太薄而进退两难，目前大致按兵不动；只有第三波，前浪看似高潮已过，但不确定疫情以后会不会卷土重来。

总结之前10年，可以得出这样一个结论：真正为民谋利的老年服务，绝对是微利行业，这是由中国老年服务市场的有效需求决定的。而现在部分预测数据忽悠的不着边际的市场需求，即便有根据也是潜在需求。须知中国当前处境尚可的城镇退休职工，2019年的平均退休金为3330元⑤《人均养老金数据出炉分别是多少？》，http://shebao.southmoney.com/shebaodongtai/sbxw/202012/59797.html。。在这样的市场条件下，如果把赚钱放在第一位，其结果基本上是经营失败，自然赚不到钱；反过来，如果把服务老人，尤其是服务严重或完全失能老人放在第一位，结果是随着机构经营逐渐走上正轨就会有盈利。因此，老年服务行业可能定位为这样一个行业：赚不了大钱，但能做成百年老店（由中国人口老龄化发展趋势所决定）。

国外企业来中国，归根结底是奔着钱来的，这就不符合上述前提条件。何况经营老年服务，极具地方特色。国外企业直接到中国来提供服务，大概率会遇到“不服水土”的困境。当然，现代意义的老年服务在发达国家的发展比中国早，其经验是很值得学习的。实际上，现在发展较好的本土民营老年机构，当初起步时，创办者很多都到日本、德国、美国长时间深入考察学习过，有人甚至扛着摄像机从早到晚跟拍所有的服务流程⑥中国社科院社会政策研究中心和复旦大学社会发展与公共政策学院合作的“长期照护机构运行机制研究”研究课题中对汪晓鸣、方嘉珂的访谈资料，根据录音整理。。他们学到东西回国就用，并且与国情、市情、“机构情”融合到一起。经过10—20年不断交流、不断实践，形成了真正适用和实用的宝贵经验。毫无疑问，不重视这些已经被实践检验过的经验是一种不科学的态度。专业的事要让专业的人来做，某些出国走马看花的考察，只是浪费公帑而已。

社会资本，当年因“纷纷进军养老地产”而一度成为现象级名词，而与社会学概念“社会资本”毫不相干。当然，在政府文件中其原意是指民营资本，但率先进入的险资、房资，又颇多国资，这就被含糊成了“社会资本”①陈辅取，《中国养老地产行业市场供需和发展前景分析》，https://www.qianzhan.com/analyst/detail/220/140610-0fa28df6.html。。同时，社会资本常与“高档养老”同在，这与民营机构追求的“平民化”照护服务又大相径庭。有些资本单纯走高端路线，这还可以理解，因为高端需求是客观存在的，但是真实的中国养老高端市场有多大则需进一步考量。不过现在经营困难叫得最响，最想要政府补贴的，其实主要是这些高端企业。还有些资本操作就是十分粗暴的，不问情由就大量收购民营机构的床位，凑数上市。一旦上市成功，便转手卖掉，这样的“养老产业”与2.6亿中国老年人养老服务需求是背道而驰的。

至于国有资本，自有其固有缺陷。历史的经验是，在对人民群众直接提供“人对人服务”领域，国企常常难有作为。这是因为国企具有企业的基本属性，这也就意味着盈利也是其生产经营的直接追求，而这盈利直接追求在行政动员和行政压力下层层传导将被进一步放大，在这样的盈利压力下做好养老服务存在很大挑战。而当国企在政治站位的驱使下容易出现减轻甚至不考核盈利指标的发展导向，在这样的逻辑下将会出现资源漫灌的现象，导致资源浪费且不可持续。

从个体心理定位来看，经营管理老年照护，先要心甘情愿，次要有德有能。也许不是所有人都适合做这一行，由上级指派来干“养老”是不可思议。能干这一行的人，从哲学、伦理学角度看，须有利他主义胸怀；从社会心理学角度看，须有“亲社会人格”。只想赚大钱、快钱是很难善始善终的。

四、寻求资本与民营机构的合作共赢

在国有资本、社会资本能不能进军老年服务行业的问题上，答案是肯定的。如前所述，世界卫生组织非常看好公共资源（公立机构、国有资本）、社会资本（民营资本、国有资本）与服务机构的合作。世界卫生组织报告提出，除了家庭照护和子女尽孝之外，其他的变化趋势也在逐渐增长。可以依托老年人的机构照护，将个人照护、健康照护和社会服务委托给国有资源和社会资本②世界卫生组织，2016，《关于老龄化与健康的全球报告》，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/ 9/9789245565048_chi.pdf。。因此，在此视角下需要探讨：未来家庭、国有资本、社会资本和服务机构等主体如何共同完成对老年人的照护。

（一）老年照护机构的性质应是社会企业

在讨论合作共赢之前，需回应老年照护机构的性质问题。服务机构如果是非营利性质，从产权理论、组织理论和民法法理上看，其与国有资本或社会资本的合作存在一定的障碍。当然，若从当前现实中的民营照护机构的经营模式和行为看，实际上也很难将其归为单纯非营利。这个问题其实在中国也有很多讨论。当前在相关媒体和会议上，常见的一个话题就是养老产业和养老事业之争，若论实质，其实就是营利与非营利之争。

按国际惯例，非营利部门和营利部门是被严格区分的，各自都有自己传统的义务和权利以及由此演化的行为模式，并且得到法律法规的确认和保护，最终形成一种壁垒森严的“零和关系”。营利部门（即企业、公司等）的行为模式是，对所有者和投资者负责，目标为盈利，利润来自市场上产品和服务的销售，可以保守商业秘密。而非营利部门的行为模式首要是对社会和公众负责，目标是公益，谋求收支平衡，覆盖成本之后有盈利也不能进行内部利润分配，必须接受公众监督（杨团，2001：198）。按一般规律，非营利机构为了在提供社会服务时能够覆盖其运营和操作的成本，必需的资金来源主要有三种：社会募捐，政府资助和税收优惠，以成本核算、收支平衡为前提的服务收费。从法理上说，营利部门的目标是“私益”，不能接受社会募捐和政府补贴的。因此，这两个独特的资金来源就成为非营利部门的“自然保护区”，若非如此，非营利就难有立足之地。

但是在中国，老年照护机构没能够享受上述“特权”，这就意味着覆盖其服务成本的资金来源并没有得到保证——不能社会募捐，很少税收优惠，很少政府补贴，收费几成唯一，这与单纯的市场经营并没有多大差别。但是，机构的经营行为又受到有关民办非企业单位登记管理的法规中的“非营利原则”限制。正因为如此，相当一部分老年机构便再到工商部门注册登记为“企业”，实行“一院两制”。

当今世界，在全球化、市场化冲击下的非营利部门，其实都已遭遇到类似困境。环顾全球，除了有特殊志愿传统的国家和地区，大多数已经把非营利部门的重点转移到理念传播和政策倡导方面，而对于直接提供服务似乎都已“退居二线”。当然，社会服务总是要有人做，在这一领域取而代之的就是社会企业。社会企业（social enterprise或social business）被定义为具有特定社会目标的企业，这个特定目标是服务于企业的根本宗旨。社会企业在追求利润最大化的同时，也追求对社会和环境的利益最大化。他们的利润主要用于资助社会事业。①Adam Barone,Social Enterprise,investopedia，https://www.investopedia.com/terms/s/social-enterprise.asp.

细数社会企业的特征，大致有以下4点：（1）以市场为导向，追求利润最大化，符合企业的基本特征；（2）有为其根本宗旨服务的特定社会目标，追求社会和环境的利益最大化；（3）不为其所有者或投资者最大化赚取利润，营利而是为实现社会目标而保持财务上的可持续性；（4）将私营部门的创业技能和公共服务的社会价值结合起来，将利润再投资于企业本身或当地社区，并造就大量的就业机会。②Adam Barone, Social Enterprise, investopedia，https://www.investopedia.com/terms/s/social-enterprise.asp. Social Enterprise Alliance,What is?Social Enterprise Alliance,https://socialenterprise.us/about/social-enterprise/.Cambridge Dictionary,Social Enterprise，https://dictionary.cambridge.org/us/dictionary/english/social-enterprise. British Council, Social Enterprises，British Council，https://www.britishcouncil.org/society/social-enterprise.

如果用以上4个特征来衡量当前中国老年服务机构，或者说将部分老年照护机构“一院两制”的形态合二而一，这基本就是社会企业的类属。应该看到，当今世界出现以“跨界”为时髦的浪潮，出现跨越营利和非营利鸿沟的社会企业是历史之必然。世界上本就有不少微利行业，又有着不可或缺的社会需要或市场需求。如果环境适宜悉心经营，这些企业便有生存和发展机会。

一方面，如前所述，中国经济状况较好的城镇退休人员2019年平均养老金只有3330元，因此造成中国老年照护行业有效需求仍显不足。另一方面，民营老年照护机构面临的却是人力资源和场地租赁等各种费用连年上涨。如果死抠非营利，实话说就是死“胡同”。既然如此，对于老年服务机构性质的改变，从民办非营利单位进化为社会企业，政府应乐促其成。在理论上，社会企业已被学界倡导30年之久，现在一些地方政府，如四川、北京、广东、浙江等地，也已着手研究并试点其在政策上和制度上的可行性。以社会企业的相关概念和理论建构一个法规体系，以解民营老年照护机构的“倒悬之苦”。既然党和政府都如此重视人口老龄化和老年服务，高层是否也应正视这个问题。如果老年照护行业能够先试先行，实现整体转制，中国的老龄化社会无疑将大受裨益。

（二）资本与民营机构的合作共赢之路

老年照护机构作为社会企业的民营机构从事的是社会服务，而社会服务运营又是基本符合市场规律，那么，机构服务只需按照市场规则运营便是。当然，民营机构有其与众不同的特点，这可以通过政府制定的规则来进行调整。为便于国有资本、社会资本和服务机构合作，世界卫生组织提出了三个具体的建议：（1）制定公共规划，为与民营机构合作提供基础；（2）制定保障措施，对民营机构为老年人提供长期照护给予必要的支持；（3）明确利益攸关方各自的责任，以确保照护的质量。

对这个问题的探讨，可以先从业内熟知的公建民营养老机构开始。自2013年迄今，民政部和国家发改委已经进行了两批“公办养老机构改革试点”，先后在全国遴选242家公办养老机构作为改革试点单位。在2016年的第二批试点文件中，强调公建民营是改革重点。但是，在相关文件中，对于公建民营并没有一个明确定义，有的只是行政部门常说的工作中的“做法”，公建民营包含但不限于下列方式：整体租赁、一院两制等方式承包；整体或部分委托管理；联合经营等。同时还可以采取外包、合作、购买等方式，分项目、分步骤引入社会优质服务资源。

公建民营，顾名思义，就是公家提供场地和设施设备，由民间来运营怎样运营文件中说得比较清楚——以需求为导向，按照社会化、市场化方式运营。但是，后面加上的“履行社会责任，提供公益性养老服务”，给实际运营出了难题：什么是“公益性养老服务”没有明确定义；如何提供，更是模糊不清。

最常见的对公建民营的管制，就是限价，而且依据往往是公立机构的收费标准，对民营机构不公平。另外，特困老人和自费入住的老人“一院两制”恐怕也非良策。实际上，公建民营的机构多属两类：（1）政府投资或部分投资建造的福利院或敬老院，对此政府一种有“只建不养”的“传统”；（2）虽然民政部门早有“不再直接运营养老机构”的设想，但后来因以床位数做考核又再兴建院热潮。其实民营机构接受公建民营是在帮助政府解决困难，但现在因顶着“国有资产不流失”的重压，只能挣扎着踯躅而行。

毫无疑问，公建民营是一个很有现实意义的好策略，推而广之，可为公共资源（包括公立机构、国有资本）、社会资本乃至国外资本与民营机构的深度合作打开思路，这应是中国老年照护服务发展的最佳路径。研究表明，老年服务的投资链条，可以分为三个尽可能无缝链接的连续过程：即投资于物业（包括场地与设施）、投资装修（包括一般的室内装修和适老化改造）和投资服务（组织和管理人对人的服务）。公共资源和社会资本以及国外资本的优势在于资金和信用，因此应该把重点放到投资物业和投资装修这一块，这样可以发挥他们的优势——专攻“硬件”；而民营机构的优势在于人对人、心贴心的专业服务，当然也可以投资于与服务直接相关的需要专业知识的装修——专攻“软件”。如果公共资源、社会资本乃至国外资本与民营机构各自都能扬长避短，再进行紧密合作，结果一定是双赢或多赢①中国社科院社会政策研究中心和复旦大学社会发展与公共政策学院“长期照护机构运行机制研究”研究课题的访谈资料，根据录音整理。。

研究表明，目前老年服务方面做得较好的民营照护机构，大多仍然处于“小本经营”状态，常在拓展服务范围方面迈不开步子；而在拓展服务范围方面很有建树的民营照护机构，格局一大就有点顾此失彼，常常又会在悉心服务方面有所欠缺。怎样把两者的优点结合起来，是一个很有挑战的课题。如果这两者能够完美结合，今后发展方向应该是“轻资产的老年照护服务经营商”。要理解这个概念，当今旅游业界常见的“酒店管理集团”可作参考。

近年来，在养老领域，似乎有点“病急乱投医”，投入很大，但老年人获得感、安全感和幸福感仍有较大提升空间。实际上，中国老年照护服务市场的构建并没有那么难。现在各地都已经涌现出一批有情怀、有能力、有成就的专业老年服务经营商，国家如果能够择优给予良好的政策支持，将他们扶持起来，推广开来，中国专业服务机构很快就能撑起老年照护服务的一片广阔天地。