老年骨质疏松性髋部骨折术后发生心脏并发症的危险因素分析

郑金艳，肖 莎，吴 然

(北京积水潭医院内分泌科，北京 100035)

近年来，我国城市化和人口老龄化逐渐加剧，人群中骨组织量减少，骨代谢功能降低，骨质疏松、骨脆性增加，是老年人髋部骨折的重要原因之一[1]。对于髋部骨折患者，全髋关节置换术是一种有效方案，有利于恢复髋部功能[2]。老年患者有自身特点，基础心血管条件差，糖脂代谢紊乱及手术耐受性低，手术时间进一步延长。骨质疏松症、双磷酸盐类与心律失常、房颤的发生存在一定联系，患者术后出现多类心脏并发症，部分患者出现心肌梗死和恶性心律失常，增加猝死的风险。因此需明确老年髋部骨折患者术后心脏并发症的危险因素，进行早期干预或防治。

1 资料与方法

1.1一般资料:收集2017年1月至2019年3月份我院行全髋关节置换术治疗的老年骨质疏松性髋部骨折患者127例，男性79例，女性48例，年龄61～75岁，平均(68.95±4.57)岁，BMI 18.91～26.83kg/m2，平均(22.16±2.03)kg/m2，骨折病程1～6d，平均(3.15±1.27)d，吸烟51例，饮酒41例，高血压史54例，糖尿病史39例，高脂血症史42例，脑梗死史26例，哮喘史27例；骨折类型：股骨颈骨折65例，粗隆间骨折62例，服用抗骨质疏松药物64例。已通过我院医学伦理委员会的审查。纳入标准：髋部X线证实髋部骨折，有骨质疏松症病史，接受全髋关节置换术；性别不限，年龄>60岁，资料记载全面；患者知情具体调查内容。排除术前排除心力衰竭、心肌梗死、冠心病心绞痛；术中死亡；认知功能障碍，或昏迷、休克；骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等骨骼本身病变所致骨折；其他部位骨折或多脏器损伤。

1.2方法:收集人口基线特征、围手术期特点，人口基线特征包括性别、年龄(≤70岁和>70岁)、烟酒史、病史(高血压、糖尿病、高脂血症、脑梗死、哮喘)、用药史(近6个月内采用抗骨质疏松药物，最少持续2个月)、体质量指数(BMI≤22kg/m2和BMI>22kg/m2)、骨折类型、骨折病程(入院至手术一段时间，>3d和≤3d)；围手术期特点包括麻醉方式、手术时间、出血量、术后并发症(下肢深静脉血栓、术后感染、术后褥疮)。

1.3手术方法:讲明注意事项，稳定血压、血糖，符合手术指征，采用全髋关节置换术，由同一组手术和麻醉医师执行。操作步骤：取侧卧位，常规消毒铺巾，暴露髋关节，处理股骨颈和髋臼，安放髋臼假体和股骨柄假体，复位并检查髋关节稳定，术后常规用药，预防血栓形成。

1.4调查内容:术后进行调查和出院后随访，记录心脏并发症的情况，包括心律失常、冠心病心绞痛、心力衰竭、心肌梗死等。

1.5统计学方法:利用SPSS22.0统计学软件来处理相关的数据。计数资料采用χ2检验，骨折术后心脏并发症的危险因素采用Logistic多因素分析，显著性水平α=0.05，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组人口基线特征比较:127例患者无病例脱落或失随，术后发生心脏并发症38例(29.92%)，其中心律失常24例、冠心病心绞痛7例、心力衰竭4例、心肌梗死3例。无心脏并发症组与心脏并发症组在年龄、BMI、吸烟、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、脑梗死史和用药史上，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 两组人口基线特征比较n(%)

2.2两组围手术期特点比较:无心脏并发症组与心脏并发症组在麻醉方式、手术时间、术中出血量、术后并发症上，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

2.3骨折术后心脏并发症Logistic多因素分析:将单因素中有意义的指标纳入Logistic多因素分析，年龄、BMI、吸烟、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、脑梗死史、抗骨质疏松药物作为自变量，心脏并发症作为因变量赋值；经Logistic多因素分析，年龄、BMI、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、抗骨质疏松药物均为术后心脏并发症的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表2 两组围手术期特点比较n(%)

表3 骨折术后心脏并发症Logistic多因素分析

3 讨 论

髋关节是躯干与下肢的连接枢纽，对下肢功能非常重要，近年我国骨质疏松症的发病率越来越高，随着骨骼脆性增加，脆性骨折成为严重的并发症。一旦遭受轻微暴力，则髋部骨折风险高，髋关节处血管条件十分复杂，手术时间长，加上高龄、基础病及骨质疏松、麻醉药物、器械损伤影响，髋关节置换术后出现心脏病并发症，严重时如房颤、心力衰竭[3]。因此探讨老年骨质疏松术后心脏病并发症的危险因素有重要意义，本次发现年龄、BMI、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、抗骨质疏松药物均为术后心脏并发症的独立危险因素，分析如下：

3.1基础疾病：高血压、糖尿病、高脂血症为三大基础疾病，与心脏病的发生密切相关。①老年人心脏条件差，髋关节置换术中出血量多，基础氧耗增加，加之术中血流动力学波动，无疑加重了心脏负荷。若患者长期处于高压状态，左心室负荷能力超出代偿，心脏结构和功能改变，极易诱导术后心脏病[4]。②糖尿病进展中重要的病理变化是动脉粥样硬化，糖脂代谢紊乱状态下，血液流动性差和血黏度升高，均可累及冠脉，约26%～35%糖尿病患者会出现冠心病，另外糖尿病常伴有植物神经功能紊乱，糖尿病患者中约40%～60%心率变异性减低，上述综合因素的影响，术后心脏病几率升高[5]。③高脂血症与冠心病有类似的病理变化，二者合并出现的危险性明显上升，血管内脂质大量沉淀，诱导冠脉粥样硬化，从而出现胸闷、心悸及心电图异常。正常状态下患者能耐受或代偿上述病理改变，在年龄增大、骨质疏松症、髋部骨折及手术因素下，术后心脏并发症的危险性升高。

3.2年龄和BMI：骨质疏松症是老年人群的一个重要问题，50岁以上人群骨质疏松症发生率为19.2%，在内分泌代谢和遗传因素的作用下，老年人低骨量现象增加，成为骨质疏松症的高危人群[6]。老年人器官功能状态较弱，合并多种基础疾病，神经内分泌代谢及心脏代偿力较年轻人弱，对于髋部骨折创伤、手术刺激的耐受度随之降低[7]。BMI是衡量人体肥胖的常用指标，BMI越大说明肥胖度越高，数据表明BMI升高可增大发生缺血性心脏病的风险，有学者认为BMI每升高4单位，缺血性心脏病的发生风险增大52%。因此年龄和BMI均可认为是术后心脏并发症的危险因素。

3.3抗骨质疏松药物：目前关于抗骨质疏松药与髋部骨折术后心脏并发症的讨论未得出一致结论。部分学者认为阿仑膦酸盐对髋部骨折有潜在的心脏保护，Sing CW等发现34991名髋部骨折患者中4602名(13%)接受骨质疏松症治疗，显示阿仑膦酸钠与髋部骨折1年心血管死亡率和心肌梗死的风险降低相关[8]。多数学者认为抗骨质疏松症药增加致命心脏问题的风险，Heckbert SR等发现阿仑膦酸钠与女性房颤风险有关，服用阿仑膦酸钠女性房颤发生率升高。有文献表明其他二膦酸盐类同样有引发房颤的风险，推测二膦酸盐类药物破坏调节蛋白及血钙磷，可影响心律[9]。本次Logistic分析提示抗骨质疏松药物是术后心脏并发症高危因素，术后心脏并发症是未服用抗骨质疏松药物的1.561倍，医生应谨慎选择抗骨质疏松症治疗。

综上所述，老年骨质疏松性髋部骨折术后心脏并发症发生率较高，年龄越大、BMI越高，有高血压史、糖尿病史、高脂血症史及口服抗骨质疏松药物，术后心脏并发症的风险高。