浅谈基本医疗保险基金管理及风险防控

田明 山西省汾阳市医疗保险服务中心

随着我国综合国力的提高，我国在经济、政治、医疗和教育等各方面都取得了辉煌的成就。其中在医疗方面，我国建立和完善了医保制度，使我国医保水平得到提高，覆盖率得到扩大，为广大人民群众提供了基本医疗保险支持，推进了医疗体制改革的进程。医疗保障水平的提升与基本医疗保险基金的支持密不可分，但是当前我国现行的基本医疗保险基金管理体制建设却落后于时代发展，已经不适应当前人们日益增长的医疗需求，导致医疗保险相关工作的创新和发展进展缓慢，效率低下。面对严峻的医疗形势，相关单位必须重视基本医疗保险基金的管理问题，不断提高工作效率和服务水平，提高风险防控的力度，促进医疗保险事业的发展。

一、基本医疗保险基金概述

基本医疗保险基金是指国家为保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。医疗保险是我国社会保障的五种基本保险之一，由单位和个人通过确定的比例共同缴纳。基本医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，不以盈利为目的。基本医疗保险基金财务管理有明确的目的：贯彻执行国家有关法律法规和政策，合理筹集和使用资金；建立健全财务管理制度，组织落实基金的计划、核算、分析、和考核工作，如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金安全。

二、当前我国基本医疗保险基金管理中存在的不足

（一）基本医疗保险基金管理意识不到位。我国医疗保险制度是近些年才建立起来的，在基本医疗保险基金的管理上制度建设不完善，部分相关人员管理意识不到位，在进行基金管理时存在很多漏洞，容易发生管理风险。除此以外，相关工作人员基金管理专业素质不足，不能够承担基金管理的责任，专业技能有待提高。

（二）基本医疗保险基金信息化建设落后。在我国当前基本医疗保险基金的管理过程中，对城镇职工以及城乡居民等建立了不同的医疗保险系统，在进行基本医疗保险基金管理时容易出现相关医疗信息的重复、信息不共享、医疗保险信息搜集和查询困难等情况，不利于工作效率的提高。除此以外，随着科学技术的发展，信息化管理技术和设备正不断更新，部分地区在技术和设备上的投入比较少，导致信息化管理系统落后于时代发展，不利于基本医疗保险基金管理的信息化建设。

（三）医疗保险宣传不到位。在实际基本医疗保险基金管理过程中，基本上每个办理医疗保险业务的人都会详细询问相关政策信息以及办理流程等，这对基本医疗保险基金的管理工作展开效率产生不利影响。

（四）参保范围覆盖不全面。在实际基本医疗保险缴费过程中，职工的医疗保险根据工资水平而定，部分企业为减少资金支出往往会选择不参保或者给予职工部分金钱奖励的形式避免交费，这部分职工的基本医疗保险没有做到位，基本医疗保险的参保范围不能够全覆盖。

三、加强基本医疗保险基金管理和风险防控的策略

（一）提高基本医疗保险基金管理意识。针对部分医疗保险工作人员管理意识不到位的情况，相关单位应当定期组织教育培训工作，提高他们的管理意识，降低人为管理风险，保障基本医疗保险基金安全。相关单位还应该建立健全基本医疗保险基金管理制度，以严格的制度来约束相关工作人员的行为，使他们自觉按照规章制度的要求操作，促进管理工作规范化、制度化，加强内部控制的力度，加强风险管理和风险防控，保障基本医疗保险基金管理制度的执行和基金的安全。

（二）加强基本医疗保险基金信息化建设。信息技术的进步给人们的生活和工作提供了便利，相关单位应该重视基本医疗保险基金管理的信息化建设。相关单位应该积极引进先进的信息管理技术和设备，建立健全信息化管理系统，通过信息化管理系统对基本医疗保险基金进行管理，向精细化、数字化管理方向发展。同时信息化管理系统能够对每一笔基本医疗保险基金的调动实现实时的监控，极大的加强了风险防控的力度，通过系统的核算还能够提高基金管理的精确性，给科学研究提供依据。

（三）加强基本医疗保险的宣传。人们在看病或者进行医疗报销时，对基本医疗保险政策和报销流程等进行详细的咨询，毫无疑问会降低基本医疗保险基金的管理效率。相关单位应该对基本医疗保险的政策信息、报销流程等知识进行普及，使广大人民群众了解实时信息，减少办事流程中的问题，继而提高基金管理效率，改善服务水平。

（四）做好相应的制度建设。针对部分人群没有被基本医疗保险覆盖的问题，相关单位应该调整缴费基数比例，缓解部分企业资金压力，同时提高被保人权益，吸引人们自觉参保，扩大参保范围。相关单位应该重视政策实施，落实职工参与基本医疗保险的义务和权利，以各种形式保障人民群众的基本利益。

结束语：社会经济的发展和科学技术的进步为我国医疗保险事业增添了巨大的动力，同时也为基本医疗保险基金的管理提出了更多的挑战。医保管理部门应该重视基本医疗保险基金的管理工作，正确面对当前社会形势，积极探索符合我国国情的经验和技术，不断提高基本医疗保险基金管理水平，做好内部控制和风险管理，加强风险防控，保障基本医疗保险基金安全运行。