各型输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石1 584例报告

丁彦才，刘 丽，张 韬，杨 涛，李飞宇，马小云，席海峰

随着医疗科技的不断创新与发展，泌尿系结石的治疗已趋向于微创化，经皮肾镜技术的出现极大地改善了肾结石的临床治疗效果。但是，由于其手术难度高，对术者操作技巧要求严苛，同时对于一些肥胖、脊柱畸形、结石位于肾下盏，以及无法耐受经皮肾镜钬激光碎石术的肾结石患者，在临床治疗过程中相对棘手。我院自2012年8月-2019年12月应用组合式、可拆卸输尿管软镜、纤维及电子输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾下盏及肾盂结石，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组1 584例，男845例，女739例，年龄29～61岁，结石大小1.5～3.5 cm;左侧948例，右侧636例，结石位于肾下盏150例，肾中下盏铸型结石207例，肾盂结石1 023例，输尿管上段结石204例；体检发现322例，腰痛伴血尿1 262例，所有患者均经泌尿系彩超、静脉肾盂造影或泌尿系CT确诊。

1.2 手术器械：德国铂立组合式、可拆卸输尿管软镜，奥林巴斯纤维及电子输尿管软镜；科医人100 W钬激光系统，200 μm光纤；cook/波科输尿管扩张器(F11-14)及套石网篮等。

1.3 治疗方法：采用全身麻醉，取膀胱截石位，术野常规消毒、铺巾，输尿管硬镜进入膀胱，在斑马导丝引导下输尿管硬镜探查输尿管(术前置管患者拔除预先留置输尿管内支架管，Double-Jent，D-J管)，后留置导丝并置入F11-14输尿管扩张器(cook/波科)置入患侧输尿管上段，拔除内芯，置入输尿管软镜，保持视野清晰，发现结石后置入200 μm钬激光碎石光纤，能量0.5～1.0 J，功率15～40 W，完全击碎结石，残石直径<0.4 cm，较大块结石可用套石篮套出体外，在直视下退镜及退出输尿管镜鞘。置入斑马导丝，换用输尿管硬镜，留置F5D-J管，术毕。

1.4 观察指标：观察3组手术成功率、手术时间、住院时间、下地活动时间、术后并发症及术后恢复情况。

1.5 疗效评价标准：治愈，术后复查腹部平片或肾输尿管CT平扫，残余结石<0.4 cm，D-J管位置正常，肾绞痛缓解，无输尿管损伤；好转，术后复查腹部平片或肾输尿管CT平扫，残余结石<0.6 cm，D-J管位置正常，肾绞痛缓解，需体外冲击波碎石术再次治疗或需行二次输尿管软镜碎石处理。

2 结果

1 584例患者中，1 510例手术成功(提前2～4周置管827例)，74例失败(输尿管软镜无法进入肾盂，留置输尿管内支架管后，择期手术)，平均手术成功率93.5%(其中可拆卸软镜手术成功率91%，纤维软镜和电子软镜分别为94%、95%)，手术时间15～90 min，住院时间5～7 d，下地活动时间16～22 h，术后102例残余结石>0.6 cm，行体外冲击波碎石术辅助治疗后治愈，11例术后石街形成，再次输尿管硬镜治愈；53例术后出现高热，体温最高39.5 ℃，抗感染治疗后治愈；随访1～50个月，排石时间 2～60 d，术后无严重并发症发生；33例尿培养提示大肠埃希菌，给予敏感药物抗感染治疗后治愈；术后复发213例，再次手术198例，15例体外冲击波碎石治愈；3例输尿管上段狭窄致肾积水，行肾盂输尿管成形术；2例输尿管损伤，术中中转开放手术治愈，无死亡病例发生，见表1。

表1 三种制式输尿管软镜参数比较

3 讨论

组合式、可拆卸输尿管软镜，纤维软镜及电子输尿管软镜的可弯曲性能可以逆行至肾盂、肾盏，观察整个集合系统内病变，无论是检查还是治疗均具备优势。三种类型输尿管软镜技术在处理肾结石的特点及可行性是毋庸置疑的[1-2]。电子或纤维电子输尿管软镜价格较为昂贵，其使用频次及寿命与术者的操作技巧密切相关，最常见的损坏部位为工作通道损坏、旋转装置损坏，造成镜头弯曲障碍等[3]。而组合式、可拆卸输尿管软镜弥补了电子或纤维电子输尿管软镜的一些缺点，但其昂贵的工作通道及弯曲角度、操作难度等不足之处限制了临床的广泛使用[1]。

输尿管软镜与普通输尿管镜的区别在于其可上行进入肾盂到达各组肾盏。因其特性，直接进入输尿管有一定困难[4]。常规需要借助输尿管输送鞘协助进入输尿管上段或肾盂，在使用输尿管软镜进入输尿管前需扩张输尿管，增加其管径,减少其弯曲程度,才能适宜输尿管软镜进入。在输尿管纤细状态下输尿管输送鞘会对输尿管造成一定的损伤,可能导致输尿管穿孔、输尿管黏膜撕脱、尿外渗等。因此术前置管扩张输尿管可减少并发症及提高手术成功率[5-6]。笔者早期开展输尿管软镜碎石术术前未预埋D-J管，手术成功率在85%左右，术中输尿管输送鞘进入困难者则置管择期碎石术；未提前置管患者常规使用F11输尿管输送鞘，术后患者腰痛症状明显，手术时间延长，手术难度增大，术中网篮套石、取石困难，增加术后并发症，严重的情况甚至有感染性休克及肾出血等[7-9]。后期与患者沟通交流治疗方案后,在门诊行膀胱镜下D-J管置入术。2～4周后入院手术治疗，目的在于术前充分扩张输尿管，使手术时可顺利置入F12或F13输尿管输送鞘进入输尿管，明显缩短了手术时间，降低了手术风险，提高了套石、取石效率，手术成功率为96.8%，4例置管4周输尿管输送鞘仍难以进入输尿管，后继续置管3个月完成手术。2例输尿管损伤中转开放手术者均为青年男性患者，1例结石位于肾盂，术前未留置D-J管，术后2 d 腰疼明显，考虑不耐受D-J管，对症治疗不缓解，复查肾输尿管CT无残石，给予拔管处理，但拔管后疼痛加剧，复查泌尿系彩超肾盂积水加重，肾周可见渗出，再次置入D-J管困难，遂中转开放手术，术中见输尿管上段撕裂，长度0.5 cm，行输尿管修补治愈。1例结石位于右肾下盏，术前未置入D-J管，术后退出输尿管输送鞘，电子输尿管镜见输尿管上段撕裂，长度1～1.5 cm，术中彩超见肾周及输尿管上段周围渗出明显，遂开放手术修补。本研究认为以下情况提前置管可明显提高手术成功率及降低术中、术后并发症：①初次发病青年男性上尿路结石患者[7]；②输尿管上段结石或肾脏结石>2cm；③输尿管上段结石梗阻时间>6个月，伴有输尿管息肉者；④输尿管上段、肾脏结石伴有发热者；⑤泌尿系CTU或IVP提示输尿管纤细者(无明确量化指标)。

各型软镜在临床治疗过程中，治疗效果术中、术后并发症发生率，术后清石率等方面无明显差异，仅在操作便利上存在细微差别[9-10]。本研究建议初学者可以选择组合式、可拆卸软镜，对于提高手术技巧有较大的帮助，利于训练，缩短学习曲线，但一旦掌握软镜手术技巧后，由于其固有缺点，其使用频率会明显下降。有条件的单位可以直接选择电子或纤维电子输尿管软镜，临床操作便利，治疗效果满意，但费用较高。应仅在肾盂积水合并肾结石及其他软镜视野不佳时应用电子输尿管软镜，尽可能减少损坏及延长使用寿命。