腹膜后单中心型Castleman病12例诊疗分析

王露阳，王尚乾

(1.南京医科大学第一临床医学院临床医学系，江苏南京 210029；2.南京医科大学第一附属医院泌尿外科，江苏南京 210029)

为加强对罕见病的认识和管理，2020年5月国家公布了第一批罕见病目录，将Castleman病等121种临床疾病正式列为我国罕见病种。Castleman病又称巨大淋巴结增生症血管滤泡性淋巴组织增生，以无痛性肿大淋巴结为突出的临床表现。临床上根据受累淋巴结的数量将其分为单中心型Castleman病(unicentric Castleman disease，UCD)和多中心型(multicentric Castleman disease，MCD)。根据组织病理学结果，Castleman病又可分为3种亚型：透明血管型(Hyaline vascular variant)、浆细胞型(Plasma cell variant)和混合型(mixed variant)。Castleman病好发于胸部、颈部、腹股沟和腋窝的淋巴结，发生于腹膜后的Castleman病很少见。症状不具有特异性，容易误诊。对于单中心型Castleman瘤，手术效果较好，复发率较低；然而对于多中心型Castleman病，其治疗方法复杂，包括手术、单克隆抗体、化疗等。本文回顾性分析我中心在2008—2018年间，腹膜后单中心型Castleman病的临床病理特征和诊疗经验，为罕见病的临床诊治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2008年1月1日至2018年9月1日我院收治的腹膜后肿瘤患者资料，经手术切除且病理证实为Castleman病12例，其中男性4例，女性8例；年龄16～68岁，中位年龄45岁。主要收治科室为泌尿外科、胰胆外科、血液科、妇科。1例主诉上腹部持续性隐痛，1例因梗阻性黄疸收治入院，其余10例患者均体检发现占位。我院CT示边缘清晰，动脉期明显强化，其中5例伴有腹主动脉旁多发淋巴结影。影像学均提示为单发占位。1例因肾上腺区占位且去甲肾上腺素(1 005.79 pg/mL，正常值10～70 pg/mL)升高误诊为嗜铬细胞瘤，1例因PET/CT提示胰体部占位误诊为胰腺癌，术后均修正诊断为Castleman瘤。

1.2 方法所有患者术前均完善血常规、血生化、C反应蛋白(C-reactin protein，CRP)、凝血功能、输血前8项等血液学检查。其中1例术前考虑嗜铬细胞瘤，予α受体拮抗剂治疗2周，术前输血浆准备，其他病例未予特殊治疗，所有病例均行开放/腹腔镜腹膜后(外)肿物切除术，其中2例行术后辅助化疗，分别为R-CHOP(利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)、R-COP(利妥昔单抗、环磷酰胺、长春新碱、泼尼松)、CHOP(环磷酰胺+长春地辛+表柔比星+氢化泼尼松)方案，术后1～3个月复查CT。随访时间1个月至102个月，中位随访时间为46个月。

2 结 果

6例血液学检查结果无明显异常，其余6例均患有不同程度的贫血(50%)，平均血红蛋白111.7 g/L，唯一的1例浆细胞型患者经直接Coombs实验证实患有自身免疫性溶血性贫血。1例(8.3%)患有低蛋白血症；1例(8.3%)血小板明显增多为539×109/L;2例乳酸脱氢酶( lactic dehydrogenase，LDH)明显升高，平均LDH浓度为238 U/L，CRP检测未见明显异常。影像学检查发现1例(8.3%)有多浆膜腔积液，2例(16.7%)肺部炎症伴胸膜增厚。此外，3例(25%)出现了脂蛋白(a)明显增高，平均690 mg/dL(423～1 066 mg/dL)；1例经免疫相关抗体检测患有自身免疫性肝病。12例患者均行影像学检查(图1)，其中6例在我院行增强CT，1例行PET-CT， 2例在外院CT平扫，3例因外院转诊而致具体影像资料缺失。

12例患者的随访情况见表1。

表1 12例Castleman病患者的临床资料

3例行完整腹腔镜下肿物切除，9例行开放手术，肿瘤均完整切除送病理。12例术后标本，最大径3.5～10.5 cm，平均6.6 cm；病理类型包括11例透明血管型，1例浆细胞型(图2)。该浆细胞型患者术后2个月复查CT示：术区原肿瘤位置见条索状低密度影，考虑术后改变，开始R-CHOP方案化疗3个疗程(21 d/疗程)后再次复查CT，原条索状低密度影减小，部分缓解，改行R-COP方案化疗，3个疗程后复查CT示：术区低密度影较上次减小。另1例病例肿瘤大小为10.5 cm×9 cm×6 cm，术后复查PET/CT示胰周肿物切除术后改变；开始5周期CHOP方案化疗结束后复查CT示：胰周肿物切除术后改变，肠系膜多发小淋巴结，最近一次随访复查(2018年7月)CT示：与化疗后大致相仿。手术治疗效果明显。5例术前CT示腹主动脉周围多发肿大淋巴结，4例术后提示淋巴结明显缩小。所有12例患者随访均未提示复发，具体详见表1。

3 讨 论

Castleman病是一种罕见的淋巴增殖性疾病，临床上透明血管型UCD最为常见，约占总CD患者的70%，占UCD患者的90%[1]，而MCD以浆细胞型多见。该病女性发病率高于男性，平均发病年龄40岁左右。有文献报道，UCD的发病年龄早于MCD[2]，从儿童到老年人皆可发病。，其临床症状和影像学表现不典型，在取得病理结果前较难诊断。本次研究中，12例患者经影像学和组织病理学证实均为UCD，其中男性4例，女性8例(男性∶女性为1∶2)，年龄16～68岁，中位年龄45岁。肿物均位于腹膜后组织，包括肾门处、肾上腺区、胰周、膀胱周围等。其中11例(91.7%)为透明血管型，1例(8.3%)为浆细胞型，大致特征与文献报道相符。

与MCD患者多系统受累症状不同，UCD尤其是透明血管型UCD患者缺乏明显的临床表现，多数仅在体检时发现。浆细胞型UCD患者常有发热、盗汗、全身乏力、体重下降、肝脾肿大、胸腔或腹腔积液等症状。本研究中10例UCD患者无不适主诉，均为体检发现腹膜后占位而入院治疗，其余2例分别出现不典型上腹隐痛和肿物压迫产生的梗阻性黄疸症状。Castleman病患者常伴有贫血、低蛋白血症、高球蛋白血症、血小板增多等血液学指标异常，除此之外还有部分患者血液中检测出白介素-6(interleukin-6，IL-6)、CRP、LDH增高。本次研究还发现3例伴有脂蛋白(a)明显升高，其原因尚不明确。DONG等[3]研究发现，副肿瘤天疱疮(paraneoplastic pemphigus，PNP)作为CD的常见并发症与不良预后相关，12例UCD患者未发现患有PNP。

我院CT显示UCD患者影像学表现大致相仿，总结为边界清晰的椭圆形或类圆形肿块，动脉期明显强化，内部可有未强化的低密度影，静脉期强化减弱(图1)。5例患者术前CT示腹主动脉周围多发肿大淋巴结影，4例术后减小，可能系反应性增生的淋巴结减小，而能否将术后腹主动脉周围多发肿大淋巴结缩小作为治疗有效的标志物还需要进一步临床研究加以验证。1例PET-CT显示肿物FDG代谢异常增高。这些肿物术前大多诊断为后腹膜占位，性质待定，难以明确诊断。鉴别诊断应根据肿物所在部位与其他后腹膜脏器的原发性肿瘤相鉴别。此外，因部分患者血象异常并伴有后腹膜多发的淋巴结肿大，淋巴瘤也应被考虑在内。对于浆细胞型UCD，因其具有发热、盗汗、乏力，低蛋白血症等消耗性表现，以及贫血、多浆膜腔积液等多系统累及，还要与结核等感染性疾病、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病相鉴别。邓伟等[4]总结了腹膜后CD的CT表现，除了上述一般表现外，CD还可具有钙化、分隔征、环形强化等特征性表现。因此对于单发的具有上述影像学表现的后腹膜占位，结合其血红蛋白、白蛋白、CRP、IL-6等相关血液学检查异常，UCD应被考虑在内。

A：透明血管型(后腹膜见类圆形异常密度影，较大层面大小约5.9 cm×4.2 cm×6.1 cm，密度不均，增强扫描动脉期明显强化，CT值约125 Hu)；B：浆细胞型(十二指肠水平段上方见类椭圆形软组织肿块影，边界较清，大小约3.8 cm×3.7 cm×2.8 cm，增强后呈重度较均匀强化)。

组织病理学检查不仅是明确Castleman病诊断的“金标准”，而且能对其进行分型。透明血管型镜下典型表现为“洋葱皮”样结构，即增生的小淋巴细胞围绕着萎缩的生发中心呈同心圆样排列，萎缩的生发中心内充满异常增生的滤泡树突细胞，淋巴滤泡间有玻璃样或纤维样变性的小血管穿入生发中心；浆细胞型表现为淋巴滤泡间大量成熟的浆细胞聚集，缺乏“洋葱皮”样结构(图2)。混合型兼具上述两种特征。12例患者均行免疫组化检测，其中组化结果均显示CD3滤泡间阳性，CD20滤泡内及套区阳性，CD21和CD23滤泡树突细胞阳性。浆细胞型患者滤泡间区增生的浆细胞CD38、CD138明显阳性。绝大多数患者Ki-67增殖指数≤15%，表明UCD是一种相对惰性的淋巴增殖性疾病，预后良好。

A：透明血管型(镜下表现为“洋葱皮”样结构)；B：浆细胞型(淋巴滤泡间大量成熟的浆细胞聚集，缺乏“洋葱皮”样结构)。

无论透明血管型还是浆细胞型UCD，手术治疗皆是首选方法，一般手术能完整切除肿块，疗效好，十年总生存率超过95%[5]。对于无法根治性切除只能部分切除或术后出现进展的情况，术后放疗被证实有效[6]。对于无法进行手术的患者，单独放疗被认为是一种有效的替代疗法[7]。DE VRIES等[8]曾报道1例盆腔Castleman病，由于病灶无法切除而行新辅助放疗，放疗后病灶明显缩小从而进行根治性切除。系统性化疗对于CD尤其是MCD的治疗至关重要，通常采用CHOP、R-CHOP、CVP、利妥昔单抗等方案。然而化疗在UCD治疗中的应用很少被报道。BANDERA等[9]曾报道，使用CD20单克隆抗体利妥昔单抗能有效减小肿瘤直径，提高手术成功率，为手术难度大的UCD患者治疗提供新思路。本次研究中，2例患者皆在术后行标准系统性化疗，均取得较好疗效，这为化疗在UCD治疗中的作用提供参考。

综上所述，Castleman病作为罕见的淋巴增殖性疾病，发生在后腹膜的UCD更是缺乏大宗研究报道。其临床症状隐匿，血液学检查缺乏特异性，影像学表现不典型，难以明确诊断，一般均为术后病理证实。UCD患者多为透明血管型，手术疗效好，对于无法行根治性手术的患者放疗可作为一种替代疗法，但化疗在UCD治疗中的应用还需要进一步探讨。