右美托咪定联合丙泊酚麻醉在无痛EBUS-TBNA 中的应用

佘 庆，陆翠娥

(南通大学附属医院麻醉科，南通 226001)

经气管镜超声引导针吸活检术(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA)是近年来诊疗呼吸系统疾病的新技术之一，但由于超声支气管镜较普通支气管镜粗，操作时需紧贴支气管壁，易引起患者强烈不适。随着舒适医疗的发展，麻醉技术应用于临床内窥检查渐成趋势，本研究拟使用右美托咪定联合丙泊酚麻醉，观察在纤维支气管镜下肺淋巴结活检患者应用的效果，为临床舒适医疗提供方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月—2018 年8 月南通大学附属医院行纤维支气管检查并行肺淋巴结活检患者，入选标准：美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅰ～Ⅱ级，术前检查血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸部电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)。排除标准：(1)意识功能障碍者；(2)既往麻醉药物过敏史者；(3)长期使用镇静药物者；(4)合并重要脏器功能不全者；(5)术前表面麻醉出现局麻药中毒者。该研究经南通大学附属医院伦理委员会批准，患者及其家属对本研究知情并同意。

患者采用随机、双盲法分为两组，A 组60 例，男34 例，女26 例，平均年龄(63.12±5.10)岁，平均体质量(65.23±4.80) kg；B 组60 例，男31 例，女29 例，平均年龄(60.85±4.98)岁，平均体质量(64.15±4.51)岁，两组患者性别、年龄、体质量比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 术前常规禁食禁饮6～8 h，检查前给予2%利多卡因3～5 mL 雾化吸入15 min，入室开放外周静脉，常规予3 L/min 面罩或鼻导管吸氧，监测生命体征。诱导前10 min 静脉注射长托宁0.5 mg，地塞米松0.15 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福药业，H20054171)0.1 μg/kg，丙泊酚组(A 组)：丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司，H20150655)2 mg/kg 缓慢静脉推注，随后以丙泊酚6～12 mg/(kg·h)维持；联合用药组(B 组)：右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，H20090248)1 μg/kg 静脉持续泵注10 min，丙泊酚1～2 mg/kg 缓慢静脉推注，以右美托咪定0.8～2 μg/(kg·h)+丙泊酚2～4 mg/(kg·h)维持。患者睫毛反射消失、呼吸平稳后开始检查治疗，并根据患者的血压、体动、呼吸抑制程度调整各药的泵注速度。若出现呼吸抑制，酌情予以退镜、扣面罩、吸入纯氧、手控呼吸，必要时予气管插管，等病情稳定后再行检查。所有操作由同一医师完成。

1.3 观察指标 (1)连续观察并记录麻醉前(t0)、插气管镜时(t1)、插气管镜后30 min(t2)、检查结束后(t3)收缩压(systolic blood pressure,SBP)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)、心率(heart rate,HR)和脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)。(2)记录麻醉起效时间、镜检时间、苏醒时间、丙泊酚用量。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 进行数据分析，计量资料以表示，组内采用方差分析，组间采用t 检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者SBP、DBP、HR 和SpO2比较 麻醉前(t0)两组患者的SBP、DBP、HR 和SpO2差异无统计学意义(P＞0.05)；与t0 相比，A 组患者t1 时SBP、DBP、HR 明显升高(P＜0.05)，SpO2明显降低(P＜0.05)；t2 时SBP、DBP、HR 和SpO2均明显降低(P＜0.05)，t3 时各项指标差异无统计学意义(P＞0.05)。与t0 相比，B 组患者t1 时SBP、DBP、HR 差异无统计学意义(P＞0.05)，SpO2明显降低(P＜0.05)；t2 时各项指标明显降低(P＜0.05)；t3 时各项指标恢复t0 水平(P＞0.05)。与A 组相比，B 组t1、t2 时各项指标较t0 变化较小(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者各时刻SBP、DBP、HR 和SpO2 比较()

表1 两组患者各时刻SBP、DBP、HR 和SpO2 比较()

注：与t0 相比，*P＜0.05；与A 组相比，#P＜0.05。

2.2 两组患者麻醉起效时间、苏醒时间、镜检时间和丙泊酚用量比较 两组镜检时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，B 组麻醉起效时间、苏醒时间及丙泊酚用量均明显少于A 组(均P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者麻醉起效时间、镜检时间、苏醒时间和丙泊酚用量比较()

表2 两组患者麻醉起效时间、镜检时间、苏醒时间和丙泊酚用量比较()

注：与A 组相比，*P＜0.05。

3 讨 论

随着EBUS-TBNA 技术的发展，超声纤维支气管镜下淋巴结活检已经成为诊断肺癌重要手段之一，清醒状态下操作易引起患者剧烈咳嗽、气管痉挛等症状，甚至威胁生命安全。近年来，丙泊酚、右美托咪定、瑞芬太尼、芬太尼等药物常用于内镜检查。

在患者不知晓、保留自主呼吸麻醉下完成检查和治疗，选择药物必须满足患者镇静过程中对呼吸无抑制和检查后无不适。局麻药利多卡因可减轻喉镜检查患者咽喉痛、声音嘶哑和吞咽困难的发生率[1]，预防性静脉注射能缓解成人和儿童咳嗽[2]，雾化吸入能有效地阻止化学性咳嗽[3]。本研究选用2%利多卡因3～5 mL 检查前雾化吸入约15 min，以减轻患者咳嗽、咽喉痛、声音嘶哑和吞咽困难的发生率。

与巴比妥类药物相比，丙泊酚不会增加低血压和病死率的发生率[4]，使用靶控泵注输入丙泊酚可防止低血压和术后不良反应[5]，但丙泊酚镇静过程中异常兴奋发生率为16.1%[6]。右美托咪定是一种高选择性α2 肾上腺素能受体激动剂，在镇静状态中可唤醒，可降低术中丙泊酚用量，减少对呼吸、循环的抑制，提高麻醉效果[7]。此外，复合麻醉较单纯丙泊酚麻醉的起效及苏醒时间缩短，这可能与联合用药降低丙泊酚的用量有关[8]。本研究选用右美托咪定、丙泊酚靶控泵注，以防止对呼吸、循环的抑制，提高麻醉效果。丙泊酚可预防炎症和氧化应激诱导的急性肺损伤[9]；右美托咪定具有良好的抗炎作用[10]和改善缺血性脑损伤[11]、术后24 h 内疼痛[12]的功效。本研究选用以上药物组合还具有预防炎症、氧化应激和改善疼痛、缺血性损伤的效果。

本研究结果显示，两组患者术中生命体征较平稳，均能满足手术操作要求，表明利多卡因预防性雾化吸入基础上，丙泊酚和丙泊酚联合右美托咪定麻醉均可应用于纤维支气管镜下肺淋巴结活检术。但丙泊酚组较联合用药组插气管镜时SBP、DBP、HR明显升高，插气管镜后30 min SpO2明显降低，苏醒时间明显延长，丙泊酚用量明显增加，表明单纯使用丙泊酚对控制应激效果还不理想，加大剂量存在呼吸抑制风险和延长苏醒时间；联合用药组在插气管镜时、插气管镜后和检查结束后生命体征更平稳，麻醉的起效及苏醒时间缩短，这可能与联合用药降低丙泊酚用量和药物叠加效果有关。

综上所述，无痛EBUS-TBNA 检查前雾化吸入利多卡因，联合右美托咪定、丙泊酚静脉泵注，具有相对较高的安全性，能有效提高纤维支气管镜检查的麻醉效果。