椎间孔镜与椎板开窗治疗巨大腰椎间盘突出症的效果比较

庄 宇，费昊东，徐用亿，刘 欢

(南京医科大学附属淮安第一医院骨科，淮安 223300)

腰椎间盘突出症(lumbar intervertebral disc herniation,LDH)是指腰椎间盘发生退行性改变后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变，95%发生在L4/5和L5/S1间隙[1]。巨大腰椎间盘突出症(huge lumbar intervertebral disc herniation,HLDH)是LDH 的较常见类型之一，约占14.2%[2]，影像学表现为突出的腰椎间盘超过上位椎体后下缘和(或)下位椎体后上缘，且向后突出超过椎管矢状径50%[3]。突出于椎管中的巨大髓核组织可对神经根和马尾神经产生相应的机械压迫，造成神经根水肿及神经血液回流受阻，引起较为严重的神经症状，常需手术干预。随着微创技术的不断发展，经皮椎间孔镜技术已经广泛应用于LDH，本研究自2016 年开始将该技术用于治疗HLDH 患者并进行短期随访观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南京医科大学附属淮安第一医院2016 年2 月—2019 年3 月收治的70 例HLDH患者作为研究对象。34 例行经皮椎间孔镜椎间孔入路手术作为观察组，36 例行传统开窗手术作为对照组。入组标准：(1)具有典型的腰腿痛或麻木症状及神经损害或直腿抬高试验阳性体征；(2)腰椎磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查提示L4/5节段HLDH，且与症状、体征完全符合；(3)经正规保守治疗≥3 个月无效。排除标准：(1)合并有其他节段的LDH；(2)复发性LDH；(3)腰椎动力位片提示伴有腰椎不稳或腰椎滑脱；(4)伴有广泛的腰椎管狭窄、黄韧带和椎间盘钙化者；(5)妊娠或哺乳期妇女；(6)合并严重内科系统疾病不能耐受手术者；(7)精神疾患不能配合者。本研究获得南京医科大学附属淮安第一医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法 使用德国Joimax 脊柱内镜系统及其配套器械和美国Ellman 公司生产的低温可屈式双极射频消融刀。所有手术均由同一主刀医师团队完成。

1.2.1 观察组 患者取侧卧位，常规消毒铺单，C 臂机透视下定位突出节段，局部浸润麻醉后透视下穿刺到达Kambin 安全三角区椎间盘后缘，置入椎间孔镜，摘除突出髓核组织，探查患者神经根的活动度，Ellman 双极射频电极烧灼成形纤维环。

1.2.2 对照组 患者全身麻醉后，取俯卧位，常规消毒铺单，C 臂机透视下定位突出节段。常规开放入路显露椎板间隙，行椎板间开窗减压，摘除暴露突出的髓核组织，咬除部分骨组织，扩大神经根管并探查，确认神经根无压迫。

1.3 术后处理 观察组患者术后第1 天可在腰围保护下下床行走，但建议患者多卧床休息。对照组患者视引流量情况于术后48～72 h 拔除引流管，并建议至少卧床休息2 周后在腰围保护下下床行走。两组患者术后第3 天开始行腰背肌功能锻炼，均被要求3～6 周内以卧床休息为主，避免过度伸展、扭转身体、提重物等。

1.4 观察指标和功能评价 (1)围术期指标：手术切口长度、手术时间、术中出血量和术后住院时间。(2)临床疗效：分别在术前和术后1 d、3 个月、12 个月进行日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)评分。根据改良MacNab 疗效评定标准[4]评价总体优良率，并观察术后并发症的发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 进行数据分析，计量资料以表示，使用t 检验和方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较 两组患者在年龄、性别和体质量指数(body mass index,BMI)方面差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n,)

表1 两组患者一般资料比较(n,)

2.2 围术期指标比较 两组切口长度、手术时间、术中出血量和术后住院时间比较差异均有统计学意义(均P＜0.05)，观察组切口长度更短、估计出血量更少、术后住院时间更短，但是手术时间更长，见表2。

表2 两组患者围术期指标比较()

表2 两组患者围术期指标比较()

2.3 临床效果比较 两组患者术前及术后1 d、3 个月、12 个月JOA 评分之间差异无统计学意义(P＞0.05)，但术后均较术前显著增加(P＜0.05)，见表3。观察组术后出现髓核部分残留和复发各1 例，发生率为5.88%(2/34)；对照组术后出现椎间隙感染、切口感染、术后感觉异常和髓核部分残留各2 例，复发1 例，发生率为25.00%(9/36)：观察组术后并发症发生率显著低于对照组(P＜0.05)。末次随访时，观察组总体优良率为94.12%(32/34)，对照组为91.67%(33/36)，两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。典型病例手术前、后MRI 见图1。

表3 两组患者术前、术后腰椎JOA 评分比较(,分)

表3 两组患者术前、术后腰椎JOA 评分比较(,分)

注：*SNK 检验在同一子集中。

3 讨 论

目前，国内外对于HLDH 的定义尚未达成一致意见，多数学者[5-6]认为突出物大于椎管矢状径的50%即可称为HLDH。突出于椎管内的巨大髓核组织压迫神经根和马尾神经导致严重症状，保守治疗常无效，需手术治疗。传统椎板开窗手术是全麻手术，对患者的身体条件要求较高，术后可能出现麻醉反应。另外，术中还需广泛地剥离和较长时间地牵拉椎旁肌肉，引起局部肌肉的坏死及纤维瘢痕化，引发术后慢性腰部疼痛、僵硬[7]。随着内镜技术的不断发展和微创观念的逐渐深入人心，经皮椎间孔镜越来越广泛地被应用到HLDH 的治疗中。

经皮椎间孔镜入路的皮肤切口长度只需要直径为7 mm 的操作通道的置入，即可在显示器上观察椎管内结构，所以手术创伤小、对脊柱正常解剖结构的干扰较小。术中持续生理盐水冲洗，对椎管内形成一定压力，减少术中出血，术后不必放置引流[8]，缩短了术后住院时间。但经皮椎间孔镜操作器械的尺寸相对较小、操作空间相对有限，探查、摘除突出的椎间盘组织难度较大，因此手术时间较开放手术长。传统椎板开窗手术是直视下手术，脊柱结构距离体表较深，皮肤切口相对较长。术中需逐层剥离椎旁组织，创伤较大，出血较多，术后需放置引流管，因此术后住院时间较经皮椎间孔镜手术长。此外，开窗手术对脊柱后方结构造成一定的破坏，术后患者卧床时间也相对延长。

本研究中，两组术后腰椎JOA 评分均较术前显著增加，且一直维持在较高水平，各观察时间点两组得分之间则差异无统计学意义，表明经皮椎间孔镜和传统椎板开窗治疗HLDH 术后均可迅速缓解患者症状并维持较长时间。方锋助等[9]采用经皮椎间孔镜椎间孔入路和单纯开窗治疗LDH 患者，发现术后视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)较术前均有明显改善，总体优良率差异无统计学意义。刘元彬等[10]采用经皮椎间孔镜椎板间入路治疗HLDH 患者45 例，术后腰腿痛VAS 评分显著降低，总体优良率为93.3%。张兴等[11]采用经皮椎间孔镜椎板间入路与椎间孔入路手术治疗HLDH 患者37 例，所有患者术后直腿抬高角度、VAS 评分、ODI 均较术前明显改善。可见，经皮椎间孔镜技术，无论是经椎板间入路还是经椎间孔入路，治疗HLDH 患者均可取得满意的临床疗效。

研究[12-14]报道，经皮椎间孔镜技术治疗LDH 患者，术后并发症发生率为1.67%～2.41%，而椎板开窗的并发症发生率为12.05%～20.00%，与本研究的结果相似。值得注意的是，HLDH 患者由于脱出髓核体积巨大且常发生头侧或尾侧移位，椎间孔镜下操作空间有限，因此不易完整摘除而导致髓核残留和术后复发。为防止髓核遗漏，对神经根走行区充分探查和减压尤为重要。镜下神经根减压松解充分的指标：(1)神经根复位回落；(2)神经根周围空间充分；(3)神经根表面可见血管充盈；(4)神经根及硬膜囊搏动良好，与心脏跳动频率一致；(5)局麻下手术时嘱患者咳嗽无髓核从椎间隙脱出；(6)直腿抬高试验时可见神经根滑动[15]。

然而，本研究尚存在一定的局限性：(1)本文为回顾性研究；(2)纳入的样本量较小，检验效能在一定程度上有所降低；(3)随访时间较短，近期随访可见疗效良好，但远期疗效有待进一步随访。

综上所述，对于HLDH，经皮椎间孔镜手术和传统开窗手术均可取得满意的疗效，但前者创伤更小、术中出血更少、并发症发生率更低、术后住院时间更短、恢复更快，值得在临床推广应用。