基于“因质施护”中医个性化优质护理肿瘤化疗消化道反应

吴清清，钱铃铃，陈小燕，姚野彬*

(南通大学附属医院1 感染科，2 中医科，3 放疗科，南通 226001)

化疗消化道反应是肿瘤化疗最常见的不良反应之一，以恶心、呕吐等症状最明显[1-2]，可导致肿瘤患者营养不良及体质量降低，影响化疗效果，甚至可导致化疗终止[3]，是肿瘤恶病质的主要原因。恶病质营养不良占癌症患者死亡原因的10%～22%[4]，严重影响了患者的生活质量，特别是老年患者，此时患者的护理质量显得极为重要[5]。恶性肿瘤患者化疗期间，积极实施各种中医护理干预方法，能有效减少其消化道不良反应，提高化疗效果[6]。

基于“因质施护”中医个性化护理则是实现优质护理的有效手段。“质”即中医体质，其可反映人体相对稳定的健康或疾病状态，为患者提供个性化诊疗依据[7]。其以中医整体辨证施护为基石，注重先天禀赋体质及后天因素对体质与疾病的影响，采用中医特色的护理方法(点穴疗法、穴位贴敷、艾灸、气功功能、中医饮食、情志、劳逸调节等)。本研究对南通大学附属医院收治的肿瘤化疗后消化道反应患者120 例分别采用西医整体护理和整体护理基础上施行“因质施护”的中医个性化优质护理，比较其护理质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南通大学附属医院中医科、化疗科2018 年7 月—2019 年12 月收治的化疗后消化道反应肿瘤患者120 例，纳入标准：(1)经病理学确诊，并有影像学证据。(2)无消化道感染、肠梗阻、颅内压增高导致的呕吐。(3)化疗前无恶心呕吐，化疗前24 h 未用止吐药者。(4)化疗前血尿常规、肝肾功能无化疗禁忌者。(5)无慢性胃溃疡、消化道出血。患者及其家属均签署知情同意书。按随机数字表分为两组，各60 例。两组患者在年龄、性别、肿瘤分类、治疗前生活质量(quality of life,QOL)评分、卡氏功能状态(Karnofsky,KPS)评分方面差异均无统计学意义(均P＞0.05)，具有可比性；国人体质包括平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质和特禀质9 种[8]，在先后天及药物因素的影响下，患者多兼有2～4 种体质，两组患者体质比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组治疗前中医体质比较(n,%,)

表1 两组治疗前中医体质比较(n,%,)

1.2 护理方法 对照组采用西医整体护理。观察组在整体护理基础上以“健脾益气、降逆和胃”为护理核心理念，采用“经络护理”方法，实行“因质施护”中医个性化优质护理。两组患者化疗后测体质量1 次/周，并比较两组患者化疗前护理干预1 周及化疗后干预2 周食欲、精神状况及自我感觉，体质转化情况、QOL 评分、KPS 评分。两组均予化疗及常规西医支持治疗，化疗药物包括顺铂、卡铂、紫杉醇脂质体、VP-16、氟尿嘧啶、亚叶酸钙等。

1.3 中医个性化因质施护 观察组在化疗前对患者家属进行经络点穴、艾灸、穴位贴敷培训，保证患者化疗前1 周及化疗后2 周内得到及时的中医护理，并及时反馈患者情况，患者出院后在门诊实施耳穴压籽。

经络点穴(中脘、足三里、内关、晴明)，气海(患者自行按摩)，阳虚质加涌泉，阴虚质加三阴交，痰湿质加丰隆，气郁质加太冲、合谷，血瘀质加血海、期门，湿热质加阳陵泉。3 min/穴，1 次/d，经络点穴后予艾灸护理：取穴内关、足三里、中脘，采用温和灸，以患者感到皮肤温热为佳，10 min/穴，艾灸后予穴位贴敷足三里、中脘、气海穴，1 次/d；耳穴压籽：大肠、小肠、胃、交感、皮质下，隔日1 换；配合中医饮食、社会—心理环境、情志及运动护理。血瘀质佐以活血化瘀中药及疏通经络中医护理；气郁质予疏肝解郁中药及中医情志护理并结合运动、音乐护理；阴虚质予养阴护胃中药及中医食疗；痰湿质予健脾化痰中药及饮食护理，运动、情志护理；湿热质予清化湿热中药，中医食疗及运动疗法。(1)中医饮食护理：通过药膳健脾益气开胃，气虚质、阳虚质、痰湿质、气郁质、血瘀质可服用党参黄芪山药粥(党参50 g、黄芪50 g、山药30 g、炒麦芽30 g、大米适量，慢火炖，至出现米糊即可温服)，兼阴虚质或湿热质可予党参黄芪瘦肉粥。(2)中医情志护理：肿瘤患者多有焦虑、抑郁等气郁质表现或兼有气虚血瘀质，采用中医平衡情志护理方法，通过纾解患者不良情绪以畅达肝气，且随其所喜、移情易性以缓解五志之郁，可一定程度缓解胃肠症状。(3)中医劳逸护理：根据人体十二经脉有不同的盛衰时间，阳升则动，阳潜则静，调节起居，进行舒缓、柔和、适度的体育锻炼，根据患者身体情况，选择八段锦、简化太极拳等(网络自学结合护士指导)，对不能主动活动者进行适量的被动活动，使气血流通，调节胃肠功能。

1.4 疗效评定 按照WHO 抗癌药物急性与亚急性毒性反应标准，食欲：0 度为无变化，Ⅰ度为稍差，Ⅱ度为差，Ⅲ度为很差，Ⅳ度为无食欲。进食状况：0 度为正常进食，Ⅰ度为食量偏少，Ⅱ度为食量是正常时的1/2，Ⅲ度为食量少于正常的1/2，Ⅳ度为不能进食。恶心呕吐：0 度无恶心呕吐，Ⅰ度恶心，Ⅱ度暂时性呕吐，Ⅲ度呕吐需治疗，Ⅳ度呕吐难控制。便秘：0度无便秘，Ⅰ度轻度便秘，Ⅱ度中度便秘，Ⅲ度重度便秘，Ⅳ度便秘伴呕吐、腹胀。

肿瘤患者的QOL 评分按行为状态评分及食欲、体质量评分评价，分数越高，生活质量越好，分数越低，生活质量越差[9]。生活质量满分为60 分，51～60分为良好，41～50 分为较好，31～40 分为一般，21～30分为差，≤20 分为极差；食欲评分总分为5 分，1 分为几乎不进食，2 分为食量＜正常的1/2，3 分为食量为正常的1/2，4 分为食量略少，5 分为食量正常，增加≥1 分为食欲改善。

KPS 评分依据患者能否正常活动、病情、生活自理程度，总分100 分，KPS 评分增加≥10 分且持续时间≥2 周判定为KPS 评分增加；体质量增加≥5%判定为体质量增加。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS 19.0 进行统计处理，计量资料以表示，采用t 检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组消化道反应发生率及程度比较 干预后观察组发生消化道不良反应45 例(75.0%)，明显低于对照组[55 例(91.6%)](P＜0.05)。观察组食欲、进食、恶心呕吐、便秘Ⅱ度患者均明显少于对照组，而两组Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ度发生情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者化疗消化道反应(n,%)

2.2 两组体质量比较 干预后观察组食欲改善、体质量增加、KPS 评分增加与对照组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组干预后厌食、体质量改善及KPS 评分情况比较(n,%)

2.3 两组QOL 评分比较 干预后观察组QOL 评分良好患者明显多于对照组(P＜0.05)，一般患者明显少于对照组(P＜0.05)，见表4。

表4 两组治疗后QOL 比较(n,%)

3 讨 论

肿瘤的形成是机体内外因素共同作用的结果[10-11]。化疗是临床最主要的治疗手段，消化道反应是化疗药物最常见的不良反应。中医认为，恶性肿瘤化疗后各种消化道反应的主要原因是化疗对人体胃脾有损，导致脾失健运，胃气上逆所致；或因情志失调，肝气郁结横逆犯胃，忧思伤脾，脾失健运，导致胃失和降而出现呕吐。但总以“脾胃虚弱，气机上逆”为核心病机，中医护理则应以“健脾益气，降逆和胃”为核心原则。本研究采用穴位按摩(指针)结合灸法，结合患者体质本虚以气虚、阳虚为主，标实以气郁血瘀为主的体质特点，实行中医个性化“因质施护”，符合临床规律与精准护理的要求。

本研究发现肿瘤患者多2～3 种体质并见，其中以阳虚质、气虚质、血瘀质、气郁质多见，而阴虚质、痰湿质、湿热质较少，未见平和质、特禀质患者。推论肿瘤恶病质体质可能以复合体质为特点，以瘀血质、气郁质、气虚质、阳虚质、四种体质为主要体质特征，以“本虚标实”为体质特点，本虚以脾胃阳气虚弱为主，标实以气郁血瘀为主。针对脾胃阳气虚弱，在护理上以健脾益气护理为基础，针对气郁血瘀，采用中医经络针灸护理方法，疏通经络，理气解郁，调节气机升降，而经络针灸施护是“因质护理”的重要特点，也是中医护理的特色，与辨证施护相得益彰。足三里、内关为健脾和胃降逆的要穴；内关可平降上逆之胃气，达到止呕和胃的功效；中脘健脾降逆合胃为胃经募穴；晴明为降逆验穴，善治疗胃气上逆诸证；气海可补肾助阳气，从先天补后天兼降逆气；三阴交善调理五脏气机，滋阴补肾护理阴虚质患者；丰隆善化痰降逆平冲护理痰湿质患者；太冲、合谷名为四花，善解肝气郁结，开通气机，护理气郁质患者；血海、期门入肝经阴血，善通血脉治疗瘀血体质消化道反应；阳陵泉善清肝胆湿热，用于肝气犯胃，湿热阻滞中焦之恶心呕吐。以上诸穴相配功可扶正祛邪，健脾降逆和胃，治疗与护理兼顾。

本研究结果推断，基于“因质施护”理念，采用“健脾益气，降逆和胃”中医个性化经络护理方法可降低肿瘤患者化疗后消化道反应的发生率，对已发生化疗消化道反应者，则可减轻症状，改善食欲与进食情况，提高患者生存质量。

目前仍存在几个问题：(1)中医体质辨识时可能受主观因素影响，干扰体质判定，继而影响护理方案与方法的确定；(2)因目前尚缺乏中医体质护理措施的标准化规范，不同研究结果的可比性、重复性较差，可能影响对中医体质护理结果的判定。