平板运动试验与24 h 动态心电图对冠心病无症状性心肌缺血的诊断价值比较

黄 皋，吴亚军

(1 江苏省如皋市人民医院心电图室，如皋 226500；2 江苏省南通市第二人民医院急诊科)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease,CHD,简称冠心病)是具有较高发病率和病死率的心血管疾病之一[1]。CHD 患者伴有不同程度的心肌缺血，但临床上有大多数患者心肌缺血在开始时并无典型症状，即无症状性心肌缺血，常被患者忽视，随着病情发展会导致心肌梗死、猝死等严重后果[2-4]。早期诊断无症状性心肌缺血是及时治疗的基础，可降低患者心脏事件的风险并改善预后。本研究选用平板运动试验与24 h 动态心电图对CHD 患者进行无症状性心肌缺血诊断，以冠状动脉造影(coronary angiography,CAG)为金标准，判断两种方法的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取前瞻性研究方法，根据纳入标准及排除标准选取2017 年6 月—2018 年5 月如皋市人民医院收治的CHD 患者100 例，均行CAG、平板运动试验及24 h 动态心电图检查。患者年龄60～78 岁，平均(51.2±6.3)岁；男52 例，女48 例；病程0.5～21 年，平均(11.3±5.8)年。纳入标准：(1)符合《实用内科学》中关于CHD 的诊断标准[5]；(2)均行常规心电图、心脏超声心动图、血脂及胸部透视等检查；(3)患者及家属均知情同意加入本研究。排除标准：(1)近6 个月内服用可能影响ST 段移位的药物者；(2)严重电解质紊乱者；(3)合并预激综合征或心脏瓣膜病者；(4)合并心肌炎、低钾血症者；(5)重度贫血者；(6)参考2002 年美国《心电图运动试验指南》中具有禁忌证的患者[6]。

1.2 检查方法

1.2.1 CAG 采用C 臂血管造影系统(型号：OEC-9600)，穿刺股动脉采用Seldinger 法，冠状动脉选择性造影采用Judkins 法，左冠状动脉选择常规6 个体位，右冠状动脉选择常规2～3 个体位进行投照，检查过程中给予连续心电监护。

1.2.2 24 h 动态心电图检查 检查前停用如硝酸酯类、洋地黄、β 受体阻滞剂等影响ST 段的药物2周，采用美国Zymend 公司生产的PHILIPS动态心电图记录仪，患者佩戴同步心电图记录器连续监测心电信号24 h，监测期间患者正常活动。为减少偏倚，嘱患者在测量期间减少剧烈运动、保持情绪平稳，结束监测后采用美国DMS 动态心电分析系统进行分析，记录心电信号及ST-T 段变化。

1.2.3 平板运动试验 采用美国GE 公司T2100 型平板运动分析仪进行平板运动试验(年龄≥70 岁及运动耐力低者采用改良的Bruce 方案，余采用Bruce方案)。检查前停用如硝酸酯类、洋地黄、β 受体阻滞剂等影响ST 段的药物2 周，维持血糖、血压在正常范围；试验开始前12 h 患者停止一切过度体力活动，开始前3 h 禁食、禁烟。采用平板仪，以年龄预计最大心率的85%作为目标心率。连接12 导联心电图，2 min 测量1 次血压。在运动过程中出现严重心律失常、心绞痛、ST 段抬高≥0.5 mV 或压低＞0.3 mV，血压明显升高(舒张压≥140 mmHg，收缩压≥200 mmHg)或收缩压相较运动前降低＞10 mmHg 或患者要求停止时终止平板运动试验。

心电图诊断分析均由2 位具有10 年以上心电图资质的医师进行诊断，意见不一致时请第3 位主任医师进行确诊，达成一致。

1.3 评价标准 (1)CAG 诊断标准：至少有1 支主冠状动脉或其主要分支内径狭窄程度≥50%。(2)动态心电图诊断标准：ST 段持续下移时间＞1 min；下斜型ST 段/水平型ST 段下移值≥0.1 mV；单次短暂缺血的发作时间＞1 min。(3)平板运动试验诊断标准：运动中或结束运动后ST 段缺血型下移≥0.1 mV，持续时间≥1 min，在运动前原有ST 段下移基础上再下移≥0.1 mV；运动中或结束运动后ST 段弓背向上抬高≥0.1 mV，持续时间≥1 min；运动中或结束运动后患者可见典型心绞痛症状；患者可见严重心律失常。(4)ST 段下降幅度：以心电图中J 点以后的60 ms 为标准，测量最大的ST 段高度下降幅度及其下降时间。

1.4 统计学方法 根据SPSS 22.0 对数据进行统计，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以表示，采用t 检验，一致性检验采用Kappa 值表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两种方法诊断无症状性心肌缺血的结果比较100 例冠心病患者按照CAG 诊断为无症状性心肌缺血72 例，24 h 动态心电图诊断无症状性心肌缺血的符合率为74.00%，敏感度为81.94%，特异度为53.57%；平板运动试验诊断无症状性心肌缺血的符合率为79.00%，敏感度为86.11%，特异度为60.71%。平板运动试验和动态心电图诊断无症状性心肌缺血的符合率、敏感度、特异度比较差异均无统计学意义(χ2=0.70、0.47、0.29，P=0.40、0.49、0.59)。Kappa 检验证实平板运动试验与CAG 在诊断无症状性心肌缺血方面具有中等一致性(Kappa=0.423)，24 h 动态心电图与CAG 在诊断无症状性心肌缺血方面具有一般一致性(Kappa=0.355)，见表1。

表1 两种方法诊断的无症状性心肌缺血结果比较

2.2 两种方法对患者无症状性心肌缺血ST 段下移幅度、ST 段下移维持时间的比较 平板运动试验对患者无症状性心肌缺血ST 段下移幅度、ST 段下移维持时间均显著高于24 h 动态心电图(均P＜0.05)，见表2。

表2 两种方法对无症状性心肌缺血患者ST 段下移幅度、ST段下移维持时间的比较()

表2 两种方法对无症状性心肌缺血患者ST 段下移幅度、ST段下移维持时间的比较()

2.3 典型病例 患者女，年龄75 岁，CAG 造影结果显示：左主干(left main,LM)，未见明显狭窄及阻塞性病变；前降支(left anterior descending,LAD)，管壁明显不规则伴钙化，近中段长病变，60%～75%狭窄；回旋支(left circumflex artery,LCX)，管壁明显不规则，近端50%～60%狭窄，远端长病变，最重处80%左右狭窄；右冠状动脉(right coronary artery,RCA)，管壁明显不规则，全程弥漫性病变，最重处60%～70%狭窄(图1)。24 h 动态心电图结果显示：Ⅱ、Ⅲ、avF、V5、V6导联ST 段压低≤0.1 mV(图2)。平板试验结果显示：患者运动前的心电图正常，运动终止后4 minⅡ、Ⅲ、avF 及V4～V6导联出现ST 段下斜型下移0.1～0.25 mV，运动终止后8 min，下移的ST 段逐渐恢复至运动前水平(图3)。

3 讨 论

随着人口结构的改变，目前我国CHD 发病人数呈逐年上升趋势，而无症状性心肌缺血已逐步成为CHD 防治的重点。多项研究[7-8]证实无症状性心肌缺血影响因素主要有：(1)机体β-内啡肽表达水平上升使患者疼痛阈值升高；(2)心肌缺血部位较小同时有较好的侧支循环；(3)心肌收缩及代谢功能在慢性重复性缺血过程中进行性下降，降低心肌缺血程度使心绞痛发生概率下降。研究[9]表明，心肌整体储氧量有限，机体运动过程中心脏收缩加快需要通过冠状动脉进行大量氧气及血液供应，在冠脉狭窄的基础上心肌耗氧量增加或供氧量减少均会引起无症状性心肌缺血。目前关于CHD 的诊断主要依靠超声心动图、常规心电图及CAG 等手段。常规心电图检查由于患者无相关合并症状时一般不会就诊，且记录时间短，检查过程中不一定会呈现出心肌缺血表现[10]；超声心动图检查主要依据心脏室壁节段性运动异常来进行诊断，具有一定的时间依赖性，有学者[11]指出采用静息状态下超声心动图评价患者心功能的准确率不高；CAG 是诊断CHD 及无症状性心肌缺血的金标准，可显示冠脉单支或多支血管狭窄程度[12]，但其属于有创操作且价格昂贵难以普及。

无症状性心肌缺血起病隐匿，常规心电图、超声心动图等检查不易检出，动态心电图可在24 h 内连续记录患者心电信号，具有操作简便、无创、记录信息量大等优点[13-14]，目前在临床上已逐渐用于心脏功能评价及大容量心电信息监测。平板运动试验是筛查CHD 及评价心肌缺血的重要手段之一，其过程要求较高，同时具有一定风险，但其筛查准确率高且为无创故成为有实验条件医院的首选方法[15]，此外采用平板运动试验也可进行无症状性心肌缺血的诊断。随胜月等[16]发现平板运动试验联合超声心动图较动态心电图联合超声心动图明显提高了CHD无症状性心肌缺血患者的冠状动脉多支病变阳性率，但单支病变及双支病变阳性率无明显差异，提示平板运动试验具有一定优越性。本研究结果显示，平板运动试验和动态心电图诊断无症状性心肌缺血的符合率、敏感度、特异度比较差异无统计学意义。虽平板运动试验对无症状性心肌缺血诊断符合率、敏感度及特异度均高于24 h 动态心电图，但其操作过程较动态心电图更复杂，同时风险更高。两种检查未检出原因：(1)病灶部位在右冠脉中远端动态心电图不易检出；(2)单支病变狭窄程度≤75%，未检出概率增高；(3)心肌缺血程度由于冠脉侧支循环的建立而降低；(4)合并陈旧性心肌梗死或单支病变；(5)平板运动试验过程中患者运动量不足或心率反常增快。本研究中两种方法诊断出现假阳性的原因：(1)部分患者进行检查时可能由于血管痉挛引起检查结果阳性，但CAG 为阴性；(2)平板运动试验检查时患者自身状态可能对检查结果产生影响；(3)24 h 动态心电图检查时患者出现如情绪波动等影响检查结果的因素。ST 段下移幅度、ST 段下移维持时间是判断患者心肌缺血严重程度的重要指标，本研究结果显示平板运动试验对无症状性心肌缺血患者ST 段下移幅度、ST 段下移维持时间均显著高于24 h 动态心电图。平板运动实验在患者运动状态下增加了心脏负荷及耗氧量，诱发心肌缺血。两种检查方法与CAG均具有一致性，Kappa 值均＞0.2。国内外研究[17-19]显示，平板运动试验在诊断CHD 无症状心肌缺血时假阳性率较高，但只要在分析数据时对患者各项运动参数进行综合考虑，可提高诊断准确率。平板运动试验具有无创、简便、短期内可重复使用等优点，但临床运用中需考虑患者耐受力等因素。但两种诊断方式与CAG Kappa 值不同，分析后认为与两种方法获取心电图时患者状态不同有关。

综上所述，平板运动试验和24 h 动态心电图诊断无症状性心肌缺血符合率、敏感度、特异度比较差异无统计学意义，两者在CHD 无症状性心肌缺血的诊断具有一定的价值。