异常肌电反应监测在面肌痉挛显微血管减压术中的临床意义*

蒋 锐，刘倩倩，陈 建，沈剑虹，施 炜

(南通大学附属医院神经外科，南通 226001)

面肌痉挛(hemifacial spasm,HFS)是神经外科常见的功能性疾病，其发病机制普遍认为是由于面神经出脑干区(root exit zone,REZ)存在血管压迫，造成局部神经结构的改变，出现同侧眼轮匝肌和口轮匝肌的不自主抽搐。频发的面部抽搐会严重干扰患者正常的工作和生活，目前显微血管减压术(microvacular decompression,MVD)是公认的根治HFS 的方法。异常肌电反应(abnormal muscle responses,AMR)是HFS 患者MVD 术中常用的监测方法，多数学者[1-2]认为AMR 消失可提示MVD 术后疗效佳，但对于AMR 监测结果能否作为手术预后的预测因素仍存在争议。本研究将对术中AMR 监测结果与手术预后的关系进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年1 月—2019 年6 月在南通大学附属医院神经外科实施MVD 手术行AMR术中监测的HFS 患者54 例，其中男22 例(左侧9例，右侧13 例)，女32 例(左侧17 例，右侧15 例)；年龄26～75 岁，平均(53.4±11.0)岁；病程2 个月～20 年，平均4.7 年。所有病例术前均行头颅磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查以排除继发性病变，并行面神经磁共振断层血管成像(magnetic resonance tomographic angiography,MRTA)检查。

1.2 手术方法 所有患者均行气管内插管静吸复合全身麻醉，诱导方案为舒芬太尼、顺式阿曲库铵、依托咪酯、地佐辛，维持方案为顺式阿曲库铵、异丙酚、瑞芬太尼、七氟烷。患者取侧卧位，于患侧横窦下乙状窦后开小骨窗，在面神经REZ 区附近探查并判断责任血管，压迫血管：小脑前下动脉(anteriorinferior cerebellar artery,AICA)32 例、小脑后下动脉(posterior inferior cerebellar artery,PICA)21 例、椎动脉(vertebral artery,VA)5 例、小脑上动脉(superior cerebellar artery,SCA)3 例、静脉1 例，分离责任血管并用Teflon棉丝进行分隔；手术在显微镜或神经内镜下操作，由同一术者行MVD 手术操作。

1.3 AMR 的监测 应用加拿大Xltek 电生理监测仪行AMR 监测，面神经颧支刺激电极置于患侧眼外眦与患侧耳屏连线中点，两电极间距为5 mm，面神经下颌缘支刺激电极置于患侧下颌角与颏孔连线中点，两电极间距为5 mm，记录电极置于患侧眼轮匝肌、口轮匝肌及颏肌，采用单刺激，频率1 Hz，脉宽0.2 ms。记录切皮前至垫开血管后AMR 波形及其刺激电流阈值，AMR 刺激电流阈值(简称阈值)为能诱发出AMR 的最小刺激电流，观察术中阈值电流刺激下AMR 是否消失及双倍阈值电流刺激下AMR 是否消失。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件分析数据。符合正态分布的连续变量用表示，非正态分布变量用变化范围表示，计数资料采用频数(百分比)的形式进行描述，有序分类变量检验差异使用非参数检验的方法(Wilcoxon 秩和检验)进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗效果 54 例中术后面部抽搐消失40 例，症状改善7 例，无改善7 例，轻度听力下降4 例。随访1 年，症状改善7 例中抽搐消失3 例，症状无改善7 例中抽搐消失2 例，听力轻度下降4 例不同程度好转。

2.2 电生理监测结果 54 例患者中，术中未能成功引出AMR 2 例，打开硬脑膜前成功引出52 例，AMR阈值为1～33 mA。阈值电量刺激时，AMR 消失组与未消失组术后1 年痊愈率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。用双倍阈值电量进行刺激时，血管减压后33 例AMR 波形消失，19 例AMR 波形未消失，阈值刺激下AMR 消失组术后1 年痊愈率与双倍阈值刺激下AMR 消失组术后1 年痊愈率之间的差异无统计学意义(P＞0.05)(表1)。

表1 不同阈值电量刺激下患者MVD 术后疗效的比较(n,%)

3 讨 论

HFS 的发病机制目前仍不明确，(1)周围神经学说[3]，面神经REZ 区由于受到椎-基底动脉系统血管的压迫导致脱髓鞘病变，暴露的神经轴突互相接触，神经纤维之间神经冲动发生短路；(2)中枢学说[4]，血管压迫等各种原因引起面神经运动核兴奋性异常增高。以上学说都存在一定的局限性，不能完全解释临床中遇到的问题。

目前MVD 是治疗HFS 的公认的最有效方法[5]，对大多数原发性HFS 病例，MVD 的手术效果非常确切。术中探查到责任血管并将面神经REZ 区与责任血管充分垫开是手术成功的关键。自从上世纪80 年代P.JANNETTA 教授[6]首次描述了AMR 与HFS MVD手术效果之间的关联性，近年来，MVD 术中监测AMR 被广泛应用。AMR 的产生与责任血管对面神经的压迫直接相关[7]，然而，并非所有HFS 患者在全身麻醉后都能诱发出稳定的AMR 波形，可能与患者对肌松剂的代谢差异相关，也可能与刺激的面神经分支相关[8]。本研究中，15 例MVD 术中AMR 仅在刺激颧支或下颌缘支时能被诱发，2 例术中刺激两支均不能诱发出稳定的AMR 波形。此外，术中对多个部位面肌的监测相较对单一肌肉的监测更能全面反映面神经的兴奋性[9]，本研究中发现4 例MVD 手术中，刺激颧支仅口轮匝肌诱发出稳定的AMR 而颏肌未能引出，或仅颏肌诱发出稳定的AMR 而口轮匝肌未能引出。

AMR 为HFS 患者特征性的电生理表现[10]。本研究结果显示，给予阈值电量刺激时，AMR 消失组与未消失组的痊愈率差异有统计学意义，AMR 消失预示着较好的预后。术中AMR 监测对正确判断责任血管和保证减压效果有较大的辅助提示作用，本研究中6 例血管与面神经REZ 区紧邻，在此处用Teflon棉球将血管神经进行分隔，AMR 未消失，术中考虑为对责任血管判断不正确或遗漏，继续探查发现有其他压迫血管，予松解并将血管神经分隔后AMR 消失。因此，术中AMR 监测对于经验不足的年轻神经外科医师有重要参考价值。

有学者[11]认为血管减压前后刺激阈值变化幅度可能影响预后，本研究观察了提高刺激电量对AMR波形变化的影响，结果发现阈值刺激下AMR 消失组术后1 年痊愈率与双倍阈值刺激下AMR 消失组术后1 年痊愈率之间的差异无统计学意义，表明术中如阈值电量刺激下AMR 波形已消失，没有必要继续增加刺激电量，并过度追求强刺激下AMR 波形的消失。

血管减压后AMR 消失与否与术后治愈与否并不完全一致，术中AMR 未消失的患者仍有一半以上的概率会痊愈或症状缓解，但由于其具有很高的阴性预测值，因此对于经验不足的神经外科医师或刚开展血管减压术的单位，术中AMR 监测具有较高的临床应用意义，但没有必要过度追求术中AMR 消失及较大刺激下AMR 消失，过度的术中探查反而会增加并发症的发生风险。