基于德尔菲法的PICC 患者健康教育路径表的构建*

张建红，高红娟

(江苏省南通市妇幼保健院妇科，南通 226018)

经外周中心静脉置管(peripherally inserted central catheter,PICC)凭借其危险性小、穿刺成功率高、留置安全等优点被广泛应用于临床[1]。但因留置时间长，患者参与对导管的安全使用非常重要，故护理人员在规范维护导管的同时需对患者及家属进行反复的健康教育，提高其导管维护依从性[2]。健康教育路径是以标准化健康教育为基础，对特定人群制定不同时间、不同阶段的教育内容，使护理行为标准化[3]。本研究旨在应用德尔菲法构建一套科学、规范、实用的PICC 患者健康教育路径表来指导临床，为科学的健康教育管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 成立PICC患者健康教育路径研究小组 研究小组由4 人组成，包括静脉输液治疗管理专家2 人，静脉输液治疗专科护士1 人，肿瘤专科护士1 人。主要负责拟定研究主题、编制专家咨询表、遴选咨询专家、应用德尔菲法进行两轮专家咨询及对各轮咨询结果进行整理和分析，形成下一轮咨询问卷，最终确立PICC 患者健康教育路径表内容。

1.2 拟定PICC 患者健康教育路径草表

1.2.1 循证研究 以导管插入术、中心静脉、健康教育路径表等为关键词检索万方、中国知网、维普、PubMed 数据库，查阅近10 年发表的中英文文献，共检索到156 篇，依据“JBI 最佳实践信息手册作者指南”、“2016 版证据推荐级别和证据分级方法”[4]进行分析评价，最终纳入19 篇，其中前瞻性研究18 篇，基于研究型文献的Meta 分析1 篇。

1.2.2 拟定PICC 患者健康教育路径草表 循证结果结合2016 年《美国静脉输液护理学会(Infusion Nursing Society,INS)输液治疗实践标准》及2013 年《静脉输液治疗护理学》[5-6]相关内容，最终形成包含8 个一级条目、15 个二级条目和36 个三级条目的PICC 患者健康教育路径草表。

1.3 编制咨询问卷 问卷涵盖三大模块，模块一：致专家信。主要介绍研究目的、内容、填表说明等；模块二：PICC 患者健康教育路径条目咨询表，采用Likert 5 级评分法对路径表各级条目的重要性进行评判[7]，1～5 分分别代表完全不重要、不太重要、一般、重要、很重要；模块三：专家情况调查表，分为专家基本情况和专家权威程度评价调查表2 个分量表。

1.4 专家咨询

1.4.1 专家遴选 采用目的抽样法选取课题相关领域的专家进行两轮德尔菲法咨询，遴选标准：(1)副高及以上技术职称；(2)本科及以上学历；(3)从事静脉输液治疗专业领域10 年以上；(4)专业知识渊博，学术态度严谨。初步拟定15 名专家，其中男2 名，女13名；30～＜40 岁1 名，40～＜50 岁10 名，≥50 岁4 名；工作年限：10～＜20 年4 名，20～＜30 年8 名，≥30 年3 名；学历：本科9 名，硕士5 名，博士1 名；职称：主任医师1 名，主任护师4 名，副主任护师10 名；专业：PICC 相关医疗1 名，静脉输液治疗9 名，护理管理5 名。经研究小组讨论审核通过后，电话联络每名专家，征得专家知情同意。

1.4.2 德尔菲法实施 通过邮件方式发送问卷，获得专家对指标的意见及专家个人信息后，以重要性赋值均数＞3.5，变异系数(coefficient of variation,CV)＜0.25 为指标筛选标准[8]；汇总专家意见，经小组讨论，形成第二轮涵询问卷；再对上轮咨询的专家进行第二轮涵询；经过两轮涵询之后，最终专家意见趋于一致，初步确立PICC 患者健康教育路径表。

1.4.3 专家权威程度计算方法 专家权威系数(Cr)为判断系数(Ca)和熟悉程度(Cs)的平均值[9]，Cr=(Ca+Cs)/2，Cs 分别赋值0.9 分(非常熟悉)、0.7 分(熟悉)、0.5 分(一般熟悉)、0.3 分(不太熟悉)、0.1 分(不熟悉)。Cr≥0.7 即可认为咨询结果可靠[10]。专家判断依据包括实践经验、理论分析、参考国内外文献、直观感觉4 个维度，按大、中、小3 个层次赋值，见表1。

表1 专家判断依据及其影响程度量化表

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件进行统计分析。专家的一般情况等描述性分析数据用频数、百分数表示；专家咨询的可靠性用积极系数、权威程度、协调程度3 个指标检验。积极系数用咨询问卷的有效回收率表示；权威程度用权威系数Cr 表示；意见协调程度用CV 和肯德尔协调系数(Kendall′s W)表示，并对协调系数进行显著性检验；采用内容效度方法对两轮专家咨询表进行效度检验；采用内部一致性Cronbach′s α 系数进行信度检验。

2 结 果

2.1 专家积极系数 两轮专家涵询发放、收回问卷数均为15 份，有效率、回收率均为100%，两轮涵询的积极系数均为100%，说明本研究专家参与的积极性高。

2.2 专家权威程度 咨询结果显示，Ca 为0.89，Cs为0.87，Cr 为0.88，一定程度上说明本研究参与的专家权威性较高。

2.3 专家意见集中程度 两轮专家咨询各级指标的重要性赋值均数、标准差和CV，见表2。CV 波动范围均＜0.3，说明专家意见趋于集中，形成的指标体系可采纳。

表2 专家咨询各级指标的重要性赋值(分,)

表2 专家咨询各级指标的重要性赋值(分,)

2.4 专家协调程度 两轮专家咨询意见协调程度的显著性检验见表3。各量表协调程度差异均有统计学意义(均P＜0.05)，说明专家意见协调一致性好。

表3 专家意见协调程度

2.5 专家咨询表信效度分析 两轮专家咨询表的克朗巴哈α 系数分别为0.842、0.887，说明此表的信度高，内部一致性好；内容效度分别为0.879、0.835，认为此表的专家内容效度较好，可以使用。

2.6 PICC 患者健康教育路径表的定稿 通过两轮专家咨询，按照同意率＞75%的标准[11]，结合专家意见，总结专家观点，修正原有观点，对PICC 患者健康教育路径草表条目进行调整。

2.6.1 第一轮咨询结果 第一轮包括8 个1 级条目，15 个2 级条目，36 个3 级条目。有11 名专家(73.33%)提出了修改意见。其中，1 级条目无变化，2级条目增加1 条：“维护技巧”，3 级条目中置管当天患者准备中增加1 条：“放松心情，避免紧张引起血管痉挛”；置管后1 d 观察要点增加1 条：“输液接头有无松动”；置管后2～3 d 注意事项中增加1 条：“避免剧烈咳嗽、运动，以免血液反流堵管”；置管后6～7 d沐浴指导中增加1 条：“沐浴时间选择，最好在维护前1 d”；出院前评价中增加1 条：“患者对并发症观察要点、问题处理等掌握程度”。第一轮涵询结束后，根据专家意见及本研究的指标筛选标准，修改形成了第二轮专家咨询表。

2.6.2 第二轮咨询结果 第二轮涵询专家对于指标体系各条目的设置内容意见一致性较高，仅对个别条目进行了修改。经研究小组统计分析最终形成PICC 患者健康教育路径表，共8 个一级条目、16 个二级条目和41 个三级条目，见表4。

表4 PICC 患者健康教育路径表

3 讨 论

3.1 构建PICC 患者健康教育路径表的必要性和实用性 尽管PICC 在保护患者血管，减少反复穿刺等方面发挥了一定优势，但导管留置时间长，留置期间存在一定安全隐患，需护患双方共同关注导管安全。然而，临床工作中由于护理人员学历层次和职称技术不同，在专科素养、沟通技巧等方面存在个体差异，且无统一的健康教育标准格式，随意性大；患者常因年龄、文化水平及社会背景的差异，接受健康教育的效果不一。鉴此，提高护患双方健康教育的成效实属必要。健康教育路径表是对患者进行健康教育的时间表和计划表，既保持了健康教育的连续性和完整性，也能使护士知道应该做什么、怎么做、何时做，从而避免了护理人员因资历短、业务水平低和经验不足等导致健康教育的低效性[12]。本研究构建的PICC 患者健康教育路径表，使PICC 患者健康教育有计划、有目的、分阶段地实施，促进护理健康教育工作从经验型管理逐步向标准化、规范化、科学化管理发展。在健康教育路径指引下，避免了护士一次性灌输PICC 相关知识，利于患者直观地了解到PICC每个阶段的维护注意事项，促使其在有效时间内得到最大化的维护知识，最佳程度的掌握。从而不断提高不同层次PICC 患者自我管理能力，降低并发症，提高满意度。

3.2 PICC 患者健康教育路径表具有科学性和可靠性 本研究首先成立PICC 患者健康教育路径研究小组，通过循证研究，拟定PICC 患者健康教育路径草表，遴选15 名专家进行两轮德尔菲法咨询。德尔菲法是研究领域中一种重要的评估和决策方法，具有匿名性、收敛性、统计性和反馈性等优点[13]。本研究遴选的专家涵盖PICC 相关医疗、静脉输液治疗、护理管理领域，具有副高及以上职称，本科及以上学历，10 年以上的静脉输液治疗经验，保证了结果的可靠性。两轮问卷的有效回收率均为100%，且在两轮中分别有11 名(73.33%)、3 名(20.00%)专家提出了意见，说明专家具的积极性较高。专家Cr 为0.88，说明专家的权威性较高。两轮专家Kendall′s W 为0.238～0.697，协调程度差异有统计学意义(P＜0.05)，说明专家的协调程度较高，两轮后构建的PICC 患者健康教育路径表具有一定的科学性。内容信效度分析表明专家咨询表的内部一致性较好，结果较为可靠。

综上所述，应用德尔菲法构建的PICC 患者健康教育路径表具有科学性和可靠性，一方面利于各层级护士规范统一的实施路径式健康教育，另一方面利于患者分时间、分阶段地理解掌握，不断提高健康教育效果。本研究下一步计划是运用构建的路径表对PICC 患者实施有目的、有计划、分阶段的路径式健康教育，验证路径表的实用性和可行性，进一步对路径表的条目进行修改和完善。