对一起XPE泡棉较大亡人火灾事故的调查与思考

曹刚 林桂斌

摘要：通过对一起XPE泡棉火灾事故的调查，利用环境勘验、初步勘验、细项勘验及专项勘验分析了火灾发生的过程，在详细了解产品生产工艺流程和物质理化性质的基础上，火灾调查人员利用排除法，结合模拟实验、技术鉴定及专家组意见深入剖析了火灾发生的原因，最终认定起火部位和原因，为后期同类火灾事故调查提供了可借鉴的宝贵经验。

关键词：消防;火灾调查;技术鉴定;XPE泡棉

1  案例背景

2019年10月3日13时27分，某县一厂房发生火灾，15时05分，明火被全部扑灭，18时05分，在清理二楼东南方位过道处时发现6名遇难者，共造成直接经济损失约869万元。事故发生后，省、市领导高度重视，立即成立火灾事故调查组，并邀请检察院、纪委派员参加，同时聘请防火、化工、电气等多名专家参与调查工作。省消防救援总队派出专家指导火灾调查工作。

2  基本情况

2.1 事故单位基本情况

该单位注册资本300万元，职工34人，经营范围主要是墙贴加工、塑料制品销售，实际经营人为朱某（出资200万元）、欧某（出资100万元），朱某主要负责销售，欧某主要负责现场管理。厂长刘某负责日常生产经营管理。厂房建筑面积4957m2，租用实际拥有人何某的房屋，从2018年5月份开始经营。

2.2 事故厂房建设情况

发生事故的厂房由何某于2017年初开始建设，2017年底建成。事故厂房占地面积1760m2，主体建筑2层、局部3层，一、二层均为1760m2，三层为1437m2。经核查，该厂房无规划许可证、施工许可证，未办理消防审验手续，属违章建筑。

2.3 原材料情况

事故单位所使用的原材料XPE泡棉，又叫化学交联聚乙烯，生产工艺主要是将低密度聚乙烯、ADC发泡剂和DCP交联剂（均属易燃固体）三种原料按比例混合经加热挤出、压片切边，升温到100～200℃发泡成型。XPE泡棉生产过程中会有静电产生，在加热过程中也会产生甲烷等混合性可燃气体，甲烷等混合性可燃气体虽可挥发，但在XPE泡棉中仍有较长时间的残留。该公司订购的XPE泡棉未添加阻燃剂、抗静电等添加剂，均为生产出来后马上直接使用塑料袋包装扎紧入库、装车发货。其中，10月2日，该单位到货90卷XPE泡棉。

2.4 生产工艺流程

第一步：用贴膜机将XPE表面贴上PE膜复合分切;

第二步：贴膜机做出来的半成品经过压膜机烘烤（加温到160℃成型），加温压花（压纹）后冷却12小时;

第三步：压膜机做出来的半成品经过涂胶机涂胶，在涂胶机内有一个胶箱把热熔胶从固体变成液体，通过泵把胶水均匀的喷涂在离心纸上，然后涂好胶的离心纸和压好花纹的半成品通过滚压完成贴合;

第四步：经过剪片区裁剪，裁剪完成后包装成成品。

3  调查询问情况

通过调查询问80余人次，制作询问笔录80余份，初步还原了事故发生经过：

2019年10月3日13时左右，一楼工人王某正在工位上进行涂胶作业时，发现车间西北角堆放的XPE泡棉着火，随即跑过去拿灭火器准备灭火，发现火势很大，准备去关闭电源总闸，而电闸开关箱无法打开，随即从一楼楼梯口跑到厂房外南面场地。在贴膜机上进行压花作业的刘某等其他工友听到喊声后，也先后跑到厂房外南面场地。

王某、刘某等人发现有人从厂房南侧二楼货物滑梯处滑下逃生，即开始施救。二楼质检员李某听到薛某（遇难者）喊声，就拎灭火器朝西北方向跑去准备灭火，发现火是从一楼窜上来的，现场全是浓烟，已无法扑救，于是朝东南方向楼梯口跑去;在听到有人喊楼梯不能走时，李某和剪片区操作工尤某、徐某等9人从厂房南侧二楼的货物滑梯滑下来，无人见到薛某等6人逃出来，此时整个厂房迅速燃烧起来。

4  现场勘验情况

4.1 环境勘验

起火建筑为砖混框架结构，南北长约36.5m，东西长约48.5m，建筑北侧有一处临时车棚，东侧为厂区实体围墙，围墙与厂房东外立面搭建彩钢瓦房，建筑南侧是一块农田，建筑西侧为一单层彩钢瓦房，如图1所示。从起火建筑本身观察，建筑西、北面墙体表面脱落较为严重，烟熏痕迹较少，较多部位已显现红色砖墙，西墙面呈北重南轻，北墙面呈西重东轻。东、南面墙体表面脱落相对较轻，烟熏痕迹东南角为相对较重。在南侧墙体偏东部位，设有一部室外钢架滑梯，连通建筑一至二层，用于将二层的货物滑到一层。

4.2 初步勘驗

一层为生产车间，以XPE泡棉（化学交联聚乙烯）为原材料，通过涂胶、贴膜压膜（即PE膜、聚乙烯保护膜）等过程生产墙贴。事故发生前，西北侧堆XPE泡棉，二三米高，占地约300m2;西南侧堆放PE膜，其余空间从西向东分别是两台贴膜机、三台压花机、两台涂胶机;机器在厂房中间，东西排列，机器南面、北面分别堆放贴好膜的半成品、废料、涂胶用的油纸等;靠最东面墙为涂胶机及半成品。其中，一层西北角位置为空地，XPE泡棉全部烧完;靠近北墙中部位置贴膜机的半成品基本烧烬;东北角堆放的涂胶用油纸仅表面过火、程度较轻;靠近南墙中部和西南角楼梯间附近的PE膜及压膜机的半成品均过火，PE膜全部呈熔融状。如图2所示。

二层主要作为裁剪车间和成品储存，中间为成品货物，有回字形过道。东侧、北侧靠近窗户摆放的铁桌、铁架，全部烧毁，有铁质框架残骸;西北角地面上仅剩少量成品残骸及熔融物;西侧、南侧靠近窗户位置及建筑中部均是成品燃烧物残骸及熔融物。北内墙表面抹灰脱落较为严重，已现红色砖墙，东面、南面内墙较轻，且西内墙面由北往南表面抹灰脱落有明显减轻趋势，顶面烟熏痕迹西面较浅、东面较深。如图3所示。现场有5名遇难者位于二层最南侧中间混凝土立柱东侧部位，1名遇难者位于二层最南侧中间混凝土立柱西南侧部位，附近有疑似使用过的灭火器，靠近二层室外钢架滑梯口。所有消防管道烧毁，部分坍塌、掉落在地面。

对起火建筑三层进行勘验，局部为露天平台、局部作为仓库使用，墙体内外立面均较为完好，西侧、北侧靠近窗户位置及仓库中部均是成品燃烧物残骸及熔融物。如图4所示。

通过初步勘验发现，起火部位位于一楼。

4.3 细项勘验

重点对起火建筑一层西北方向进行勘验，西、北内墙面抹灰几乎全部脱落，露出红色砖墙和混凝土框架结构，以西北角最为明显。建筑西北角XPE原材料堆放处，基本全部烧烬，仅剩极少量的熔融物残留在地面和墙角处。XPE原材料堆放区域东南侧混凝土立柱下部，均呈现较为明显的迎火面，指向西北角XPE原材料堆场，背火面的立柱抹灰层火烧脱落程度明显低于迎火面，1处立柱下部灭火器迎火面及破裂缺口指向北方;从混凝土立柱上部看，过火烧毁程度呈西北重、东南轻。XPE原材料南侧有一堆PE膜熔融物，熔融程度从北往南逐渐减轻。贴膜机、压膜机残骸面向西侧的铁皮外壳呈黑色，面向东侧的铁皮外壳相对较好。贴膜机南侧有一辆叉车残骸，车头向北，货叉上有PE膜熔融物;叉车车头、前部起升机构及叉车西侧均烧损严重，表面油漆基本烧烬，呈黑色;叉车东侧烧损情况相对较好，表面还有明显的油漆残留。如图5所示。

通过细项勘验发现，起火部位位于一楼西北角。

4.4 专项勘验

对建筑一层西北角XPE原材料堆放处电气电路进行勘验，发现北墙外从西往东第一个窗户附近有4辆两轮电动车，北墙内从西往东第一个、第二个窗户下部有插座，XPE原材料堆放处顶部有照明线路，随后逐一进行了勘验，共发现10处有导线熔珠、熔痕的痕迹物证。

5  事故原因分析认定

5.1 起火部位认定

根据调查询问及主要目击人现场指认情况、报警人所反映情况、现场痕迹情况，认定火灾起火部位位于事故厂房一层西北角堆放的原材料（化学交联聚乙烯泡沫材料，简称XPE）处。

5.2  起火原因分析

（1）排除雷击引发起火。据气象部门核实，当天无雷电。

（2）排除电气线路故障和电动自行车故障。经重点对起火部位周边电气线路进行专项勘验，共计提取6份电气线路熔痕物证，同时提取了事故厂房北侧靠近起火部位窗户位置电动自行车的4份电气线路熔痕物证，鉴定结论为二次短路熔痕和火烧熔痕。另外，根据事故单位负责人、工人证实和现场勘验，厂区内不允许电动自行车充电，厂房外也无充电插座，整个厂区内电动自行车无法充电，现场也未发现疑似充电的痕迹，可排除电气线路故障和电动自行车故障引发火灾。

（3）排除遗留火种和人为纵火。经公安部门核查，事故厂房一楼的5名工人的作业区域，均距离着火点较远，且着火点周边堆放大量XPE原材料，人员无法到达着火点。厂内无相关人员反映存在矛盾的情况，未发现人为纵火迹象，可排除人为纵火。根据事故单位负责人和工人证实，未发现火灾前有人员吸烟，且经用烟头对同类型原材料进行点燃模拟试验，结果无法点燃，可排查遗留火种。

（4）排除自燃。对同批次XPE泡棉原料进行了提取，对其理化性质进行检测，得出结论：原材料XPE泡棉中挥发性气体主要成分为甲烷，XPE泡棉氧指数为17.2，引燃温度为208℃，属于易燃材料。

根据现场勘验、调查询问，综合上述已排除原因分析，经专家反复排查论证认定：该厂房一楼由于通风条件不良，加之无机械通风、防静电设施，现场堆放的原材料XPE泡棉中残留甲烷等混合性可燃气体;由于气候条件、生产环境等因素的综合影响，触发静电放电，点燃可燃气体，继而引燃原材料XPE泡棉，随后蔓延并发生快速燃烧。具体分析如下：

（1）可燃气体的产生和积聚。原料XPE泡棉经加热发泡成型后直接进行抽卷打包，使用塑料袋包装并扎紧入库。XPE泡棉缝隙里面残留的甲烷等混合性可燃气体难以及时释放。堆放在一楼西北侧的XPE泡棉，通风条件不畅，导致XPE泡棉中残留的甲烷等混合性可燃气体形成积聚并达到了燃烧的浓度。

（2）静电引发可燃气体燃烧。事故单位使用的XPE泡棉未添加阻燃剂和抗静电剂，生产过程中致其产生静电，其塑料包装袋更利于静电的积聚。当日天气高温干燥，事发前后气温约30℃、相对湿度约37%，更易积聚静电。在装卸、储存过程中，不同厂家、不同批次、不同规格的XPE泡棉无序混合堆放，在取用过程中反复挤压、抽取、冲击、滑落等都会导致静电电荷的转移、积聚与放电。事故前员工曾反映有静电释放现象，但未采取相应措施。

6  调查体会

（1）充分发挥相关部门联合协调作用。这次事故充分发挥市安委办、消委办的协调指导作用，成立了主要由应急、消防部门牵头，应急、消防主要负责人任组长，公安、检察院、纪委等部门和辖区政府参加的事故调查组，同时利用应急、消防系统的专家库，邀请多名专家参与调查工作，为迅速准确的认定火灾原因奠定了坚实基础。

（2）全面彻底开展原因排查分析鉴定。对所有可能的原因均进行了细致排查，特别是对起火部位周边所有的电气线路进行了非常细致的勘验，对可疑线路进行送检。对原料XPE泡棉进行引燃模拟试验，采用气相色谱、烟气成分测定仪、氧指数分析仪等仪器分析手段对样品释放气体的成分、样品火灾危险性等进行分析，确保了原因认定的科学和准确。

（3）部署全市工业企业消防专项整治。通过深入剖析该起“10·3”较大亡人事故灾害成因，深刻反思暴露出的问题，举一反三，开展警示教育活动，同时推动市政府开展了全市工业企业消防安全专项整治行动，重点开展制鞋、制衣、纺织、电子等劳动密集型企业以及小微企业、家庭作坊消防安全综合治理。

（4）严肃责任追究有力震懾违法行为。按照严办、重办、快办的指导原则，对涉及的20余名责任人以及责任单位开展了严肃的事故责任追究，同时拆除了违法违规建筑，对推动社会单位落实消防安全主体责任、强化安全防范措施起到了非常好的警示促进作用。

參考文献：

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[2]GA 839-2009.火灾现场勘验规则[S].2009.

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Abstract：Through the investigation of a fire accident of XPE foam， the process of the fire was analyzed by using environmental investigation， preliminary investigation， detailed investigation and special investigation， and on the basis of detailed understanding of the production process and physical and chemical properties of the material， the fire investigators used the exclusion method， combined with simulation experiments， technical identification and expert group opinion to analyze the cause of the fire， and finally identified the fire site and cause， which provided valuable experience for the later investigation of similar fire accidents.

Keywords：firefighting;fire investigation;technical identification;XPE foam