全髋关节置换术后冰敷方案的选择及其对深静脉血栓形成的影响

2021-01-22杨良枫黄金友黄进成冯祖喜刘晓菊张晓平

护理研究 2021年1期

杨良枫，黄金友，黄进成，冯祖喜，刘晓菊，张晓平，方芳

宜昌市第二人民医院三峡大学第二人民医院，湖北443000

全髋关节置换术（total hip replacement,THR）能有效改善髋部疾病病人的功能障碍，极大提高生存质量。随着社会进步、人口老龄化进程，THR 需求量不断增加[1]。但THR 属于骨科大手术，手术创伤大，术后深静脉血栓形成（DVT）发生率较高，为20.6%～47.1%[2]。目前，临床应用冰敷缓解术后疼痛、肿胀，改善关节活动度，但临床操作随意性大，对不同冰敷时间、频次的效果以及其与DVT 的相关性不确定[3]。且临床冰敷装置多样化，其中不乏先进的设备，但相比之下，各类冰袋冰敷性价比更高，病人更易接受[4]。本研究将自行设计的网格冰敷带用于THR 术后病人中，通过控制单次冰敷时间及频次，比较不同冰敷方案的效果以及与DVT 的相关性，旨在为THR 术后选择安全、高效的冰敷方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料于2017 年6 月—2019 年5 月选取在宜昌市第二人民医院行THR 的80 例病人。纳入标准：年龄60～75 岁；意识清楚，能有效沟通；因股骨颈骨折行初次单侧THR，且无THR 禁忌证。排除标准：①合并严重的心、肝、肾等脏器功能障碍者；②有凝血系统或者血液系统疾病者；③有恶性肿瘤者；④术前已存在下肢DVT 者；⑤合并循环系统疾病者；⑥术前有下肢静脉瓣膜功能不全者；⑦术前2 周内使用抗血小板药物、抗凝药物者；⑧有药物禁忌、冷过敏或其他原因不适合本研究者[5]。本研究经医院伦理委员会批准。按随机数字表法将80 例病人分为A 组、B 组、C 组、D 组，每组各20 例，4 组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 4 组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 治疗与护理常规 4 组病人围术期间采用相同诊疗护理常规，由同组医师采用前入路THR，手术均采用静脉‐吸入复合麻醉，手术切口采用江西3L 医用制品集团股份有限公司生产的9 cm×25 cm 的B 型一次性粘贴伤口敷料；术后口服利伐沙班，每次10 mg，每天1 次，疗程至术后35 d[6]；术前2 d～术后3 d，口服塞来昔布400 mg，每天2 次；术后第4 天，口服塞来昔布200 mg，每天2 次；同时间段开始踝泵运动、股四头肌等长收缩等康复训练，术后24 h 拔除负压引流管，术后48 h 辅助下地活动。

1.2.1.2 冰敷方法术后72 h 内使用本研究设计的网格冰敷带[7]进行不同时间频次的冰敷。网格冰敷带包括内层网格冰和外层置冰袋两部分。内层网格冰的网格状塑料结构将冰敷介质均匀隔开，冰冻状态下能弯曲、折叠，冰冻好放入外层置冰袋中；外层置冰袋一侧为单层防水布，均匀、服帖地放于手术伤口敷料上方，用置冰袋体上的两对条状固定带固定，另一侧设有隔热袋，利用空气隔热原理延长冰敷有效作用时间。A 组：不冰敷；B 组：每次冰敷0.5 h，每次2 次；C 组：每次冰敷3 h，每次4 次，冰敷时间分别为：06：00～09：00、12：00～15：00、18：00～21：00、00：00～03：00；D 组：24 h持续冰敷。冰敷期间定期巡视，用台湾泰仕红外线测温仪（型号TES‐1326S）测量冰敷部位、冰块表面温度。

1.2.2 观察指标

1.2.2.1 冰敷效果 ①手术伤口肿胀值：取髋、膝关节伸直位，采用皮尺分别测量患肢和健侧肢体，具体为切口中点肢体周径(a1)、中点上10 cm 测前正中线到后正中线距离（b1点）、中点下10 cm 肢体周径（c1点），健侧肢体取对应a2、b2、c2周径。手术伤口肿胀值=（a1−a2+b1−b2+c1−c2）/3。②疼痛评分：处于静息状态30 min后，应用疼痛视觉模拟量表（Visual Analogue Scale,VAS）进行评定。0 分表示无痛，1～3 分表示轻度疼痛，4～7 分表示中度疼痛，8～10 分表示重度疼痛。③髋关节功能：术后1周进行Harris髋关节评分，总分100分，91～100 分为优，81～90 分为良，71～80 分为可，≤70 分为差。

1.2.2.2 DVT 相关性指标 ①血液检测：晨起空腹07:00 采集肘部静脉血，采用Clauss 法检测纤维蛋白原（FIB），采用免疫比浊法检测D‐二聚体（D‐D）、纤维蛋白（原）降级产物(FDP)。②下肢静脉彩色多普勒超声检查：测量患测股静脉、腘静脉平均血流速度，判定有无DVT[8]。

1.2.3 统计学分析采用SPSS 26.0 软件进行统计分析，先进行方差齐性判断，再进行单因素方差分析比较差异，如果差异有统计学意义时再用SNK‐q 检验对多个均数两两比较。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4 组围术期手术伤口肿胀值比较结果显示，4 组术后1 d、2 d、3 d、7 d 肿胀值比较差异有统计学意义（P＜0.05）；B 组在术后2 d 优于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C 组、D 组在术后1 d、2 d、3 d、7 d 均优于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C 组、D 组在术后2 d、7 d 均优于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C 组与D 组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 4组疼痛评分、引流量、髋关节功能比较 4组术后1 d、3 d疼痛评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）；C组、D 组在术后1 d、3 d 疼痛评分比较优于A 组、B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。4 组引流量比较差异有统计学意义（P＜0.05）；C 组、D 组优于A 组、B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。4 组髋关节功能比较差异有统计学意义（P＜0.05）；C 组、D 组优于A 组、B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。C 组与D 组比较各项差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 4 组不同时间FIB 比较 4 组FIB 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表2 4 组围术期手术伤口肿胀值比较（x±s）单位：cm

表3 4 组疼痛评分、引流量、髋关节功能比较（x±s）

表4 4 组不同时间FIB 比较（x±s）单位：g/L

2.4 4 组不同时间D‐D、FDP 比较 4 组术后3 d、7 d D‐D 比较差异有统计学意义（P＜0.05）；C 组、D 组低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后4 组FDP3 d 比较差异有统计学意义（P＜0.05）；C 组低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。C 组与D 组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

2.5 4 组股静脉流速、腘静脉流速比较 4 组术后7 d股静脉流速比较差异有统计学意义（P＜0.05），C 组、D组优于A 组、B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。4 组术后7 d 腘静脉流速比较差异有统计学意义（P＜0.05）；其中C 组优于A 组、B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。C 组与D 组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

2.6 4 组DVT 发生情况 A 组发生DVT 3 例，B 组发生DVT 2 例，C 组和D 组均未发生DVT。

表5 4 组不同时间D‐D、FDP 比较（x±s）

表6 4 组股静脉流速、腘静脉流速比较（x±s）单位：cm/s

3 讨论

冰敷通过收缩局部血管、降低局部组织代谢和肌肉电兴奋，降低血管壁通透性，减少充血、渗出，从而减轻肿胀；还可降低神经末梢的敏感性，减轻疼痛、肌肉痉挛，有利于康复。本研究应用的网格冰敷带与现代冰敷工具发展的方向一致[9]，不仅能有效固定患处，还能增加有效冰敷面积，其效果在前期临床中得到验证[10‐11]。冰敷效果受时间、频次、温度、不同疾病创伤程度影响，但临床冰敷操作随意性大，医务人员对不同冰敷方案的选择以及其与DVT 的相关性不确定[3]。THR 虽然应用广，但作为骨科大手术，创伤大、风险高，在临床治疗中更应谨慎对待，选择高效、安全、精细化的冰敷方案。

本研究显示，THR 术后3 d 患肢肿胀值逐步达到高峰，这与创伤大的骨性手术冰敷治疗周期适当延长至72 h 的观点[12]一致。提示THR 术后进行72 h 的冰敷周期治疗是符合病情实际需求的。本研究结果显示，B 组仅在术后2 d 肿胀值明显低于A 组（P＜0.05）；C 组、D 组在术后1 d、2 d、3 d、7 d 肿胀值，术后1 d、3 d疼痛评分，术后1 d 引流量和术后7 d 髋关节功能均优于A 组（P＜0.05），C 组、D 两组比较差异无统计学意义。提示4 组冰敷效果C 组和D 组优于B 组和A 组。进一步分析冰敷过程中冰敷部位体表温度（取伤口敷料4 个角外侧体表温度的平均值）变化发现，冰敷前和冰敷10 min、20 min、30 min、40 min、50 min、60 min的体表温度分别是（32.48±0.31）℃、（22.70±0.32）℃、（18.50±0.46）℃、（14.50±0.26）℃、（13.40±0.26）℃、（13.40±0.25）℃、（13.40±0.26）℃。由于皮肤温度在降至20 ℃以下，关节腔内温度才会下降，减轻手术造成的滑膜反应，皮肤温度在降至15 ℃细胞代谢开始减退，13.6 ℃局部痛觉缺失，12.5 ℃神经传导速度下降10%，10～11 ℃细胞新陈代谢下降50%[13]。10 ℃时血管进一步收缩、血栓形成及血液分流，可发生局部组织缺血坏死[14]。这提示每次冰敷20 min 左右才能达到有效冰敷温度。B 组冰敷效果欠佳可能与单次冰敷有效时间短，且频次低有关。C 组、D 组比较虽然差异无统计学意义，但D 组有11 例病人反映冰敷时间过长，日常活动不便；而C 组冰敷时间分别为06:00～09:00，12:00～15:00，18:00～21:00，00:00～03:00，方便病人接受诊疗、功能锻炼、基本生活需要[15]。且有5 例病人因觉得功能锻炼后冰敷能减轻疼痛，主动要求将功能锻炼时间调整到单次冰敷前。因此，提示C 组既能保证冰敷效果，且更能被病人接受。

THR 术后DVT 形成的原因有静脉血流停滞、静脉损伤、血液高凝状态。炎症是促进高凝状态的重要因素[16]。术后出现DVT 的病人,其体内D‐D、FDP、FIB 水平比未出现DVT 的病人明显增高[17]。本研究结果显示，术后3 d、7 d，C 组、D 组D‐D 值低于A 组；术后3 d，C 组FDP 值低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示冰敷不仅未增加DVT 风险，还能降低术后D‐D 和FDP。这可能与C 组、D 组冰敷效更显著，能有效减少炎性因子释放有关[18]。且C 组、D 组术后股静脉流速高于A 组、B 组，C 组腘静脉流速高于A 组、B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C 组、D 组未发生DVT，明显少于A 组和B 组。这还可能与合适的规律性间断冰敷能在肿胀的病理高峰期内有效减轻炎症、肿胀、疼痛，且足够的冰敷间隔期为功能锻炼提供有利保证，增加术后功能锻炼耐受性和依从性，加快血流速度，降低DVT 风险有关。