多水平模型在射频消融术后心房颤动病人心理弹性纵向研究中的应用

许志英，林 梅，葛红玥

天津医科大学总医院，天津300041

心房颤动是最常见的心律失常之一，目前全球心 房颤动病人约有3 350 万人，并且发病率呈上升趋势[1]。射频消融是治疗心房颤动的有效方式，但术后仍有30%～50%的复发率[2]。对手术的恐惧、对心房颤动复发的担忧以及手术药物等治疗的经济负担容易使病人产生不良情绪，这是适应不良的表现。有研究指出，不良情绪会增加术后心房颤动复发的风险[3]。而有些病人能适应良好，心理弹性起到一定的作用[4]。心理弹性是一种积极的心理资源，受到领悟社会支持和乐观情绪的影响[5]，并与生活满意度[6]、生活质量[7]呈正相关，并且有研究显示心理弹性水平高的病人受到疾病的负面影响较小[8]。因此，关注行射频消融术的心房颤动病人的心理弹性至关重要。既往研究大多是对某疾病人群心理弹性的横断面调查，个体在经历应激事件后心理弹性水平会随着时间推移而变化[9]，尚未见心房颤动病人射频消融术后心理弹性变化趋势以及影响该趋势因素的研究。此外，用多水平模型处理纵向数据越来越受到青睐,其优势体现在：①可以同时分析因变量个体内变化和个体间的差异；②每次测量时间间隔可以不相同；③允许存在随机缺失值；④该模型可以处理时变协变量；⑤可评估因变量随时间的变化率与初始水平之间的关联等[10]。因此，本研究运用多水平模型分析射频消融术后的心房颤动病人心理弹性的变化趋势以及影响该趋势的因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取便利抽样的方法，选取2018 年11 月—2019 年3 月在天津市某三级甲等医院行射频消融术的心房颤动病人为研究对象，并随访至术后6 个月。根据单组重复测量资料的样本量计算公式:

通过预实验，确定同一个体重复测量间的相关系数ρ 为0.74，以样本标准差代替总体标准差为15.25，规定容许误差δ 为标准差的0.25 倍，k 为测量次数，最终确定至少需要52 例，再加上15%的失访率，样本量至少为61 例。纳入标准：病历上明确诊断为非瓣膜性心房颤动并且行射频消融术；年龄≥18 岁；具有良好的沟通和阅读理解能力；病人知情同意并能按时随访；居住在本市。排除标准：射频消融术后出现严重并发症者；合并严重的心肺功能不全等疾病者；有严重精神疾病者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表 自行设计一般资料调查表，包括人口学资料，如年龄、性别、文化程度和婚姻状况等；疾病相关资料，如心房颤动类型、手术次数、合并症个数。

1.2.1.2 心理弹性量表（The Connor‐Davidson Resilience Scale，CD‐RISC） 该 量 表 由 美 国 学 者Connor 和Davidson[11]研制，由我国学者Yu 等[12]进行汉化，汉化版CD‐RISC 共计25 个条目，划分为坚韧性（13 个条目）、力量性（8 个条目）、乐观性（4 个条目），采用Likert 5 级评分，0 分代表“从来不”，4 分代表“总是如此”，各条目均为正向计分，总分0～100 分，得分越高表示被测者的心理弹性水平越高。该量表在我国青少年中得到验证，总量表的Cronbach's α 系数为0.89。

1.2.1.3 领悟社会支持量表（The Perceived Social Support Scale，PSSS） 该量表由Zimet 等[13‐14]编制，我国学者进行汉化。PSSS 由12 个条目构成，划分为家庭支持、朋友支持和其他支持3 个维度。采用Likert 7 级评分，各条目均为正向计分，从“极不同意”到“极同意”分别计为1～7 分，总分越高代表领悟到的社会支持程度越高。汉化版PSSS 总量表及各维度的Cronbach's α系数分别为0.840，0.818，0.820，0.813，并且具有良好的结构效度[15]。

1.2.1.4 正负情绪量表（The Positive and Negative Affect Scale，PANAS） 该量表由Watson 等研制，由20 个描述情绪、情感的词组成[16]，每个词汇对应1 个条目。PANAS 分为正性情绪和负性情绪两个维度，采用Likert 5 级评分法，1 分表示“几乎没有”，5 分表示“非常多”，测量被试者近1～2 周的情绪。汉化版PANAS 总的Cronbach's α 系数为0.82，正性、负性情绪两个维度的Cronbach's α 系数分别为0.85，0.83[17]。

1.2.2 资料收集方法 本研究获得医院伦理委员会的批准。研究者本人向符合纳入与排除标准的病人介绍本研究的目的和内容，病人知情并同意参加后纳入研究。向研究对象介绍问卷填写的方法，告知其术后住院期间（基线）需完成一般资料调查表、CD‐RISC、PSSS 和PANAS，术后1 个月、3 个月、6 个月门诊复查时需完成CD‐RISC、PSSS 和PANAS。建立随访记录表，记录研究对象的姓名、随访日期以及联系方式，若超过随访日2 周末随访则此次随访视为失访。由本人及另1 名小组成员发放并回收问卷，本研究基线收回140 份问卷，术后1 个月、3 个月、6 个月分别收回有效问 卷134 份、137 份、133 份，回 收 率 分 别 为95.7%、97.9%、95.0%。

1.2.3 统计学方法 使用SPSS23.0 软件进行统计分析。服从正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）进行描述；计数资料采用频数、构成比进行描述。采用Mplus 7.4 软件对纵向数据运用多水平模型进行分析。

2 结果

2.1 病人的一般资料（见表1）

表1 病人一般资料（n=140）

2.2 病人心理弹性、领悟社会支持和正负情绪的得分 情况（见表2）2.3 多水平模型 采用Mplus 7.4 软件对纵向数据运用多水平模型进行分析，纵向数据的多水平模型也称为发展模型。建立多水平模型的步骤如下：

表2 病人心理弹性、领悟社会支持和正负情绪得分（x±s） 单位：分

A 无条件均值模型（空模型），公式为：

水平1（重复测量）

Yij=β0j+εij

水平2（个体）

β0j=β00+μ0j

结果可以计算组内相关系数（ICC），有研究认为ICC＞0.059 则表示存在组内相关性，需要进行多水平模型建模。模型中的εij和μ0j表示随机效应部分，β00表示固定效应部分。

B 无条件增长模型，公式为：

水平1（重复测量）

Yij=β0j+β1jtimeij+εij

水平2（个体）

β0j=β00+μ0j

β1j=β10+μ1j

C 将水平2 解释变量（非时变变量）纳入增长模型，在本研究中为研究对象的人口学资料和疾病资料，对分类变量进行哑变量赋值。公式为：

水平1（重复测量）

Yij=β0j+β1jtimeij+εij

水平2（个体）

β0j=β00+β01Xj+…+μ0j

β1j=β10+β11Xj+…+μ1j

D 将水平1 解释变量（时变变量）纳入增长模型，本研究中为领悟社会支持、正负情绪。公式为：

水平1（重复测量）

Yij=β0j+β1jtimeij+β2jzij+…+εij

水平2（个体）

β0j=β00+β01Xj+…+μ0j

β1j=β10+β11Xj+…+μ1j

β2j=β20+β21Xj+…+μ2j

…

E 将水平1 解释变量与时间的交互项纳入增长模型（全模型），公式为：

水平1（重复测量）

Yij=β0j+β1jtimeij+β2jzij+β3jtimeijzij…+εij

水平2（个体）

β0j=β00+β01Xj+…+μ0j

β1j=β10+β11Xj+…+μ1j

β2j=β20+β21Xj+…+μ2j

β3j=β30+μ3j

…

所有模型均采用极大似然法（ML）进行估计，采用−2 倍的对数似然值（−2LL）、Akaike's 信息标准（AIC）和贝叶斯信息标准（BIC）评价模型拟合的结果，其值越小表示模型拟合数据越好。哑变量赋值方式见表3，多水平模型结果见表4。

表3 哑变量赋值方式

表4 多水平模型结果

（续表）

模型B 结果显示，在未纳入变量的情况下，心理弹性的增长速率为2.839 分（P＜0.001）；模型C 结果显示，纳入水平2 变量后，文化程度和家庭人均月收入对病人基线的心理弹性水平的影响显著，心理弹性的平均变化速率为1.811 分（P＜0.001），文化程度、丧偶和长程持续性心房颤动对增长速率有影响；模型D 结果显示，控制水平1 和水平2 变量后，心理弹性的平均变化速率为0.821 分（P＞0.05），只有领悟社会支持对心理弹性的效应显著（β20=0.410，P＜0.05）；模型E 为最终的模型，纳入交互项后的结果，控制水平1 变量、水平2 变量和交互项后，病人心理弹性的平均基线水平为38.624 分（P＜0.001），男性比女性病人基线的心理弹性水平高7.373 分（P＜0.05），“本科及以上”比“小学及以下”的病人的基线心理弹性水平高18.786 分（P＜0.001），丧偶比配偶健在的病人的基线心理弹性水平低9.490 分（P＜0.05），家庭人均月收入3 001～4 999 元和≥5 000 元比＜3 000 元的病人的基线心理弹性水平分别高7.235 分（P＜0.05）和9.570 分（P＜0.01），持续性心房颤动比阵发性心房颤动病人基线的心理弹性水平低5.407 分（P＜0.05）。病人心理弹性的平均增长速率为2.324 分（P＜0.01），文化程度为专科、本科及以上的病人与文化程度为小学及以下的病人心理弹性增长速率的差值分别为0.903 分（P＜0.05）和1.632 分（P＜0.001），丧偶比配偶健在的病人心理弹性增长速率低1.081 分（P＜0.01）。增长速率和基线水平的协方差为负值（P＜0.001），说明基线水平高的病人，心理弹性的增长速率慢。

领悟社会支持对心理弹性的平均效应为0.150（P＜0.05）；正性情绪和负性情绪对心理弹性的平均效应分别为0.046（P＜0.01）和−0.037（P＜0.05）。心房颤动病人射频消融术后6 个月内领悟社会支持对心理弹性的影响随着时间变化不显著（β50=0.016，P＞0.05）；心房颤动病人射频消融术后6 个月内正性情绪和负性情绪对心理弹性的影响随着时间变化而变化（β60=0.047，P＜0.05；β70=−0.046，P＜0.05），并且不同个体间变化不同，差异具有统计学意义（τ66=0.034，P＜0.001；τ77=0.015，P＜0.001）。

3 讨论

3.1 影响心房颤动病人射频消融术后住院期间心理弹性的因素 女性病人基线心理弹性水平低于男性，因女性大部分承担着照顾家人的角色，因生病住院使其家庭角色缺失，导致其射频消融术后住院期间心理弹性低于男性，与赵雯雯等[18]的研究结果一致。文化程度为本科及以上与小学及以下差异具有统计学意义，Zhao 等[19]发现糖尿病病人中受教育程度较高的病人具有较高的心理弹性。文化程度高的病人可能对疾病的了解更加深入和全面，更容易理解和接受射频消融手术治疗。丧偶病人的基线心理弹性水平低于配偶健在的病人，与King 等[20]研究结果一致。丧偶是压力最大的事件之一，对病人的心理造成打击，易出现抑郁症状[21]，因而其心理弹性水平较低。家庭人均月收入高的病人心理弹性显著高于收入低者，收入低的病人家庭经济负担较重，除手术、药物等治疗费用压力外，还要面对因生病住院不能工作产生的对家庭的内疚感，医护人员应给予心理疏导，使其明白身体健康凌驾于金钱之上并积极配合治疗。持续性心房颤动较阵发性心房颤动发生脑梗死的风险高、梗死面积大和复发率高[2,22]，可能是持续性心房颤动病人心理弹性低于阵发性心房颤动病人的重要原因。研究对象住院期间，领悟社会支持和正性情绪对心理弹性的正向效应，以及负性情绪对心理弹性的负向效应均显著，与Gao等[5]研究结果一致。

3.2 心房颤动病人射频消融术后6 个月内的心理弹性变化趋势 心房颤动病人射频消融术后6 个月内心理弹性整体呈缓慢增长趋势。Kumpfer[23]的心理弹性框架理论认为，个体在经历应激后，心理弹性过程可呈现3 种结果：心理弹性重组，即心理弹性达到更高的水平；适应，即心理弹性恢复到应激之前的状态；适应不良，即个体仍处于低心理弹性水平。在术后6 个月时，虽然心理弹性有所增长，但仍处于较低水平。与地震灾区青少年1 年内心理弹性变化趋势一致[24]。首发缺血性脑卒中病人心理弹性从住院期间到发病6 个月呈下降趋势，可能原因为缺血性脑卒中致残率高、疾病恢复慢并影响病人的生活质量。而本研究对象在研究期间心理弹性上升，可能与射频消融术的治疗效果较好，病人症状减轻和生活质量的提高有关。由于本研究仅随访到术后6 个月，未来研究应延长随访时间，观察该人群的心理弹性变化趋势。

3.3 心房颤动病人射频消融术后6 个月内心理弹性变化趋势的影响因素 文化程度和婚姻状况影响心房颤动病人射频消融术后6 个月内心理弹性增长速率，专科以上学历的病人心理弹性增长速率大于小学及以下的病人，文化程度在一定程度上可以体现个体的社会地位和经济水平，文化程度高的病人受到来自各方面的支持较多，从而心理弹性增长较快。丧偶病人的心理弹性增长速率低于配偶健在的病人，配偶可给予病人生活上的照顾和精神支持，使其更好地适应疾病和手术，所以其心理弹性增长较快。

领悟社会支持对心理弹性的平均效应显著，但不随着时间的变化而变化，可能原因为领悟社会支持是病人长期处于社会中所感受到的一种稳定的支持状态。Siriwardhana 等[25]的研究结果显示，研究对象在基线和1 年时的心理弹性与社会支持均相关。医护人员应该给予病人医疗上的帮助和支持，家庭成员应给予病人关怀、照顾及经济上的支持，使其感受到社会各方面的支持，以使领悟社会支持稳定地促进心理弹性的发展。正性情绪越高的病人心理弹性水平越高，负性情绪对心理弹性的影响则相反，此与何艺等[26]研究结果一致。由于本研究使用的正负情绪测量工具是评估对象近2 周的情绪，而情绪受外部环境的影响波动起伏较大，心理弹性则相对情绪较稳定，因此，正负情绪对心理弹性的影响随时间变化显著。研究表明，积极情绪能够降低患心血管疾病的风险[27]，焦虑、抑郁等负性情绪又是心房颤动复发的危险因素[3]，因此，医护人员应给予病人心理护理，告知其体察自己的情绪、适当表达自己的情绪并以合理的方式舒缓情绪（如冥想、听音乐、积极情绪书写表达等）。

4 小结

心房颤动病人射频消融术后6 个月内心理弹性呈缓慢上升趋势，文化程度和婚姻状况影响病人心理弹性的增长速率，领悟社会支持和正负情绪均影响病人的心理弹性，但是正负情绪对心理弹性的影响随时间推移而变化。医护人员应多渠道给病人提供健康信息，进行心理护理，以调节病人的情绪；多关注文化程度低和丧偶的病人，给他们提供医疗帮助和心理支持，促进其心理弹性的提升，从而使其能适应疾病和手术并加速康复。