损伤严重评分与修正创伤评分对创伤病人自发性低体温的预测价值比较

陈天喜，沈红五，姜 琴，崔秋霞，孙 宏

南通大学附属医院，江苏226001

创伤后自发性低体温是创伤过程中常见的一种并 发症，体温低于36 ℃即可定义为低体温[1]，它与凝血功能障碍、酸中毒合称为创伤“死亡三联征”[2]。低体温与凝血功能障碍、酸中毒均不是独立存在的，低体温对凝血的影响包括血小板功能障碍和酶功能受损，从而产生更大的影响[3]。创伤病人并发低体温时，一般比非创伤的低体温病人预后更差。Balvers 等[4]研究发现，自发性低体温是创伤病人进入重症监护室（ICU）的预测因素，也是较高的晚期死亡风险的预测因素。因此，尽早预测和纠正体温过低对创伤病人至关重要。创伤评分是创伤严重程度的重要量化工具，研究也显示创伤评分与低体温存在相关性，与低体温相关的主要创伤评分有修正创伤评分（Revised Trauma Score,RTS）[5]和损伤严重评分（Injury Severity Scale,ISS）[6]。刘力行等[7]研究发现，RTS 增高1 分，病人低体温的发生概率降低0.643 倍；Weuster 等[8]研究发现，ISS≥9 分是低体温的独立危险因素。ISS 是至今为止使用最为广泛的院内创伤评分工具之一，而RTS 一般用于急诊护士对于大量创伤病人的评估与分诊，ISS 和RTS 作为创伤严重程度的量化工具，与创伤低体温相关，但目前尚未检索到关于RTS 与ISS 对创伤病人发生低体温预测价值的比较研究，所以，本研究的目的是将RTS 与ISS 评分对创伤病人发生低体温的预测价值进行比较，为创伤病人自发性低体温的预测提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选取2019 年1 月—2019 年12 月南通大学附属医院急诊创伤中心收治的急诊创伤病人218例。纳入标准：急性创伤病人；年龄≥18 岁。排除标准：创伤前患有严重疾病，如恶性肿瘤、全身感染、严重营养不良、甲状腺减退病人；入院时病人已经死亡；脓毒症、毒素类(如乙醇滥用)及用药(如口服降糖药或镇静催眠药)病人；病人资料非完整的病人。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 临床资料调查表 包括性别、年龄、身高、体重、体质指数(BMI)、心率、收缩压、休克指数（shock index,SI）、呼吸频率、血氧饱和度、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、是否有衣物潮湿。

1.2.1.2 RTS 评分 RTS 是对创伤评分进行修正后得来，取GCS、收缩压和呼吸3 个变量的评分值（0～4 分，4 分为正常值）进行加权即为RTS 值（RTS=0.936 8×GCS+0.732 6×收缩压+0.290 8×呼吸频率），RTS 取值为0.00～7.84 分，其中0～4 分为重度伤，分值越高表示预后越好[5]。

1.2.1.3 ISS 评分 ISS 把人体分为6 个区域，ISS 是身体3 个最严重损伤区域的最高简明损伤分级（AIS）值的平方和，即ISS＝++。ISS 分 值1～75 分，当病人存在1 处或多处AIS=6 分损伤时，直接确定为ISS 最高值75 分。ISS＜16 分为轻伤；ISS≥16 分为重伤。在南通大学附属医院急诊麦迪斯顿电子病历系统中设有ISS 评分系统，可以根据创伤病人的最严重损伤区域勾选对应分值，系统会最终计算出ISS 值[6]。

1.2.2 资料收集方法 成立课题研究小组，成员共10名，包括抢救室抢救组长6 名、科室研究生2 名、急诊科护士长1 名、急诊室护士长1 名，对符合纳入标准的创伤病人资料由各抢救组长负责收集，在进入抢救室期间从入室开始每半小时使用伟伦博朗PRO6000 型红外耳温计测量病人的体温，2 名研究生负责对收集的资料进行整理核对，急诊科护士长、急诊室护士长负责对整个课题的实施进行监督。当病人体温＜36.0 ℃时，表明病人出现了创伤后自发性低体温，设为低体温组，36.0 ℃及以上则为非低体温组。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0 进行统计分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示；计数资料采用频数和百分比表示，单因素分析使用χ2检验或t 检验，通过二元Logistic 回归分析急诊创伤病人自发性低体温的预测因素，使用受试者工作特征曲线（ROC）评价各指标预测价值。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 创伤病人的临床资料 218 例创伤病人中，男141 例，女77 例；年龄（55.64±16.36）岁；体温（36.36±0.78）℃；心率（90.05±20.87）/min；收缩压（120.96±35.41）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；舒张压（73.48±20.95）mmHg；呼 吸（20.22±6.92）/min；氧 饱 和 度（92.59±15.59）%，GCS 评 分（12.08±4.78）分；SI 为（0.84±0.41）；BMI 为(23.16±3.73) kg/m2；RTS 评 分为(6.65±1.84)分；ISS 评 分(18.87±15.10)分；病 人 衣物潮湿16 例。体温＜36 ℃79 例，≥36 ℃139 例，低体温发生率为36.24%。

2.2 影响急诊创伤病人自发性低体温的单因素分析 结果显示，低体温组和非低体温组创伤病人的心率、收缩压、SI、氧饱和度、ISS 评分、GCS 评分、RTS 评分、是否有衣物潮湿比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 急诊创伤病人自发性低体温的多因素分析 以心率、收缩压、SI、氧饱和度、GCS 评分、RTS 评分、ISS评分、是否有衣物潮湿为自变量，其中，心率、收缩压、氧 饱 和 度、GCS 评 分、ISS 评 分、RTS 评 分 取 实 际 值；SI、是否有衣物潮湿设置为分类变量（赋值情况见表2），以创伤病人是否发生低体温为因变量，进行二元Logistic 回归分析，结果显示，ISS 评分、RTS 评分、衣物潮湿、GCS 评分是创伤病人自发性低体温的预测影响因素，见表3。

表1 急诊创伤病人发生低体温的单因素分析

表2 分类变量赋值情况

表3 急诊创伤病人发生低体温的二元Logistic 回归分析

2.4 RTS 评分、ISS 评分对创伤病人发生低体温的预测价值 以RTS 评分、ISS 评分为检验变量，做ROC曲线，结果显示,ISS 评分的ROC 曲线下面积（AUC）为0.885，特异度为0.827，敏感度为0.797；RTS 评分的AUC 是0.813，特异度为0.813，敏感度为0.759，ISS 和RTS 预测创伤低体温的界值分别是17 分、6 分，两者AUC 比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4、图1。

表4 RTS、ISS 评分对创伤病人发生低体温的预测价值

图1 RTS 评分、ISS 评分预测创伤病人自发性低体温的ROC 曲线

3 讨论

3.1 创伤病人自发性低体温影响因素分析 本研究218 例急诊创伤病人中自发性低体温发生率为36.24%，这与刘力行等[7]研究结果（约40%）类似。二元Logistic 回归分析结果显示，GCS 评分、衣物潮湿、RTS 评分、ISS 评分是创伤病人发生低体温的影响因素。目前国内外研究也有类似结果，如Frédéric 等[9]研究发现，RTS 分值越低病人自发性低体温的发生概率越高；Weuster 等[8]通过对15 230 例多发伤病人低体温的流行病学调查研究显示，ISS 评分与创伤病人体温值存在负相关，ISS 分值越高，对应的体温值越低，GCS 评分越低，低体温风险越高；张阳春等[10]也研究发现，衣物潮湿是创伤低体温的危险因素；而刘力行等[7]研究提示，院前转运的保暖措施是影响因素，而衣物潮湿则不是。既往研究中较为一致的影响因素是创伤严重程度，本研究使用RTS、ISS 作为评价创伤严重程度的量化工具，结果显示，ISS 评分和RTS 评分通过检验均进入预测模型，表明均能有效预测创伤低体温的发生。

3.2 ISS 与RTS 对创伤病人自发性低体温预测价值的比较 本研究ROC 曲线显示，ISS 评分、RTS 评分对创伤病人自发性低体温的AUC 分别是0.885，0.813（P＜0.05），ISS 评分、RTS 评分对预测创伤病人自发性低体温的预测值分别为17 分和6 分，AUC 为0.5 时表示完全无诊断价值，AUC 越接近1，其诊断价值越高［11］，这也表明ISS 和RTS 对创伤低体温有较好的预测能力，且ISS 的预测价值更大。ISS 属于解剖评分系统，而RTS 属于生理评分系统，两者分别根据解剖或生理检查指标来标准化创伤病人的初始评估和预测创伤病人不良结局，包括自发性低体温的风险，但ISS 与RTS 各有优缺点。RTS 通过GCS、收缩压和呼吸3 个生理变量评分，相比ISS，RTS 计算更简便，RTS 缺陷在于当高血压和高呼吸频率与高死亡率相关时在RTS 中不能充分显示这种相关性；Filipescu 等[12]通过使用SI 和氧饱和度代替收缩压和呼吸，结果显示提高了RTS 对死亡的预测效能，所以RTS 一般主要用于院前分诊评分。ISS 的不足在于不能针对一个区域内同时存在的损伤(例如同时存在硬膜下血肿和脑实质内出血)的累积影响进行调整，它是根据解剖损伤来确定，一旦确定了所有损伤，损伤评分是不变的，并且只有在诊断了所有损伤后结果才会准确，计算过程较RTS 更为复杂，一般借助计算机系统计算，研究表明，ISS 是死亡风险、住院时长或重症监护病房住院时长以及创伤治疗花费的一个有效预测指标[13‐14]；Javali等[15]预测老年创伤病人死亡风险的研究发现，ISS 优于RTS；但生理评分系统RTS 则可以简单获取，更适用于院前急救等紧急情况，Vincent‐lambert 等[16]对南非创伤病人的一项前瞻性研究发现，51%的病人在到达急诊室时已经发生了低体温，表明从院前开始快速预测自发性低体温的风险概率并采取复温措施十分必要。涂加园等[17]认为RTS 可以用于急诊抢救室，ISS可用于ICU。所以，结合以上分析得出，RTS 数据可简易获取，适用于在院前或急诊紧急情况下的低体温预测；ISS 依赖解剖损伤的确定来计算分值，对创伤低体温的预测优于RTS，适用于住院或者ICU 等创伤低体温的预测。

4 小结

本研究结果显示，RTS 数据可简易获取，适用于在院前或急诊紧急情况下的低体温预测；ISS 依赖解剖损伤的确定来计算分值，对创伤低体温的预测优于RTS，适用于住院或者ICU 等创伤病人低体温的预测。但本研究抽样仅限于1 家三级甲等医院的创伤病人，可能对研究结果的代表性产生一定的影响。列线图模型将复杂的回归方程，转变为可视化的图形，使预测模型的结果更具有可读性，为比较RTS、ISS 对创伤低体温的预测价值，纳入的自变量有限，下一步将基于RTS、ISS 以及其他影响因素通过大样本、多中心研究构建院前或院内创伤低体温的预测列线图模型，从而使得预测结果可读，方便创伤低体温的预测评估。