彭氏分筋推拿疗法治疗腰背肌筋膜炎的临床疗效观察

陈奕兆， 黄聪敏， 彭旭明

（广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510006）

腰背肌筋膜炎又称腰背肌纤维织炎，属祖国医学“腰痛”“痹证”范畴，该病的主要临床表现为腰背部弥漫性疼痛，以两侧腰肌及髂嵴上方为甚，常可在其周围触摸到条索或结节。若对结节进行按压可引起强烈的酸胀疼痛感[1]。以往该病好发于中老年人，但随着社会的发展和生活节奏的加快，人们长时间、高强度的工作使得该病的发病年龄呈现出年轻化的趋势。国外研究表明，腰背痛在人群中的平均患病率为11.9%，其中1个月的患病率为23.2%，1 年的患病率更是高达38.0%[2]。由于腰背痛的影响，高达28%的美国劳动人口会因此暂停工作，其中有8%的人暂停工作时长更是占到全年的40%[3]。目前，腰背肌筋膜炎的治疗方法呈现出多样化的趋势。西医治疗以口服非甾体类药物、封闭治疗及体外冲击波治疗为主。口服非甾体类药物及封闭治疗主要以缓解急性期疼痛为目的，治疗后疼痛可明显缓解，但易复发，且长期使用易引起严重的不良反应，故应避免反复多次使用[4-5]。体外冲击波治疗可通过抑制神经末梢递质的释放，缓解疼痛的传导，从而缓解腰背部疼痛[6]，但其受设备条件限制，难以大范围推广。中医治疗以针灸、针刀、中药口服、中药外敷等方法为主[7]。这些方法在临床上均可取得一定的疗效，但由于这些方法存在煎煮中药较麻烦、或疗程较长、操作要求较高、或治疗过程可能会给患者带来不适等原因，令不少患者难以接受。

彭旭明教授临床上运用分筋推拿疗法治疗腰背肌筋膜炎的效果显著，且具有操作简便、见效快、患者接受程度高等独特优势。该法是彭旭明教授通过研习《黄帝内经》中的经筋理论，并总结自己多年的针灸推拿临床实践而逐步创立的推拿手法。该法以“以知为数，以痛为输”为取穴原则，采用扶持一指禅拨法，以拇指着力拨动，其余4 指作为支撑。力道可分为“平”“浅”“深”“陷”4 层，在推拿的过程中，拨动逐层深入，分别作用于“皮肤”“皮下筋膜”“肌肉”“骨缝”。对于体质强壮者，则可采用肘拨法和肘推法。拨为分筋，推为理筋，两者结合应用，力道便可逐渐深透，其拨动范围可直达深层筋膜，使得渗透力更佳，从而有效松解腰背肌筋膜的粘连，减少炎症渗出，进而恢复肌肉的弹性，以达顺筋之效[8]。为客观评价彭氏分筋推拿疗法治疗腰背肌筋膜炎的疗效，本研究进一步采用随机对照试验，比较彭氏分筋推拿疗法和常规推拿疗法的疗效差异，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组收集2019 年1 月～2020 年1 月期间，就诊于广东省深圳市宝安区中医院针灸康复医院门诊，明确诊断为腰背肌筋膜炎的患者，共60 例。按患者就诊的先后顺序，采用随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组，每组各30例。

1.2诊断标准参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[9]制定，具体如下:①可有外伤后治疗不当、劳损或外感风寒等病史；②腰背部酸痛，肌肉僵硬，有沉重感，疼痛常与天气变化有关，阴雨天及劳累后可使症状加重；③腰背部有固定压痛点或压痛较为广泛；④腰背部肌肉僵硬，沿骶棘肌走行方向常可触到条索状的改变；⑤X线摄片检查无阳性征。

1.3纳入标准①符合上述腰背肌筋膜炎的诊断标准；②年龄在18～60岁之间（包括18岁及60岁）；③近2周内未接受过其他有关本病的治疗；④依从性较好，同意按照医嘱定期接受推拿治疗；⑤能理解问卷内容，自愿参与本研究并签署知情同意书的患者。

1.4排除标准①不符合上述诊断标准及纳入标准的患者；②腰背部皮肤有破损的患者；③有脊柱骨折病史的患者；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤不能表达主观不适症状或不能配合疗效评价的患者；⑥合并有其他严重的原发性疾病、精神病或法定传染病的患者。

1.5脱落剔除标准①对推拿治疗或跌打万花油过敏者；②治疗后出现与本次治疗相关的不良反应者；③在治疗过程中不遵循医嘱，擅自中断治疗或接受其他治疗者；④因其他各种原因导致疗程未结束而退出试验、失访或死亡者。

1.6治疗方法

1.6.1 治疗组 采用彭氏分筋推拿疗法治疗。具体操作如下:①患者取俯卧位，医者使用跌打万花油均匀涂抹于患者肩背部及腰骶部，随后用掌揉法放松，以舒筋活血，促进渗出吸收，共约2 min。②继上势，用拳推法沿足太阳膀胱经两侧，从肩背部（约大杼穴）由上至下行单方向推至腰骶部（约下髎穴），以温经通络止痛，共约3 min。③继上势，根据患者疼痛部位，沿脊柱两侧（骶棘肌）寻找条索状的肌索及结节。用扶持一指禅拨法，从外向内逐层拨动皮肤、皮下筋膜、肌肉、棘突及棘上韧带，沿膀胱经走行方向从上至下操作，以患者可以耐受为度。对于体质强壮者，则可采用肘拨法和肘推法行如上操作，共约10 min。④继上势，用扶持一指禅拨法拨动委中、承山（根据彭教授经验，此处委中穴应取委中下一寸再内一寸的肌筋处，拨动此处患者得气感明显，可有效缓解腰背部疼痛），以患者可以耐受为度，共约2 min。⑤继上势，用小鱼际 㨰法放松上述施术部位，共约3 min。⑥患者取侧卧位，行腰部斜扳法，左右各一次，以理筋整复，纠正关节突关节紊乱。

1.6.2 对照组 采用常规推拿疗法治疗。参照全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《推拿治疗学》[10]中腰背肌筋膜炎的治疗方案制定。具体操作如下:①患者取俯卧位，医者用按揉法、㨰法在脊柱两侧膀胱经往返交替施术，共约5 min。②继上势，用掌揉法在病变节段及周围施术，再用双手提拿脊柱两侧骶棘肌数遍，然后用掌根推法顺肌纤维方向平推施术，共约5 min。③继上势，用拇指按揉肾俞、夹脊穴、大肠俞、命门、环跳等穴位，再点按病变节段阿是穴，配合弹拨条索状的肌索及结节，共约5 min。④继上势，患者取侧卧位，行腰部斜扳法，左右各一次。⑤继上势，患者取俯卧位，在脊柱两侧膀胱经涂上跌打万花油，沿膀胱经走行方向用直擦法，以透热为度，共约5 min。

1.6.3 疗程 2 组每次治疗时间均为20 min，每周治疗3次，6次为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.7观察指标及疗效评价①疼痛程度评价:应用视觉模拟量表（VAS）评分[11]评价2 组患者治疗前后的疼痛程度变化。该量表为一条10 cm 的直线，患者根据评价时的疼痛程度给予0～10 分的评价。0 分表示“完全无痛”，10 分表示“十分严重”。②功能障碍程度评价:应用功能障碍指数量表（Oswestry disability index，ODI）[12]评价2 组患者治疗前后因腰背部疼痛对生活的影响程度。该量表包含疼痛程度、生活自理能力、活动受限情况、睡眠情况等方面的10 个问题。患者根据每种情况的严重程度的不同对10 个问题分别给予0～5 分的评价。0 分表示“无影响”，5 分则表示“十分严重”。根据回答问题的得分可算出总分，计算公式为:总分=（所得分数/5×回答问题个数）×100%。③疗效评定:参考《中医病证诊断疗效标准》[9]制定。治愈:腰背部疼痛消失，活动无不适；好转:腰背部疼痛减轻，活动时稍有不适；未愈:腰背部症状无改善。总有效率=（治愈例数+ 好转例数）/总病例数×100%。

1.8统计方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数± 标准差（x ± s）表示，组内治疗前后比较采用配对t 检验，组间比较采用两独立样本t 检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组腰背肌筋膜炎患者基线资料比较治疗组30 例患者中，男13 例，女17 例；年龄23～55 岁，平均年龄（39.57 ± 8.11）岁；病程1～12 个月，平均病程（5.63±2.88）个月。对照组30例患者中，男15例，女15例；年龄21～57岁，平均年龄（37.83 ± 9.19）岁；病程1～11 个月，平均病程（5.37 ± 2.65）个月。2 组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组腰背肌筋膜炎患者治疗前后疼痛VAS评分比较表1 结果显示:治疗前，2 组患者VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者VAS 评分均较治疗前明显下降（P＜0.05），且治疗组对VAS 评分的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组腰背肌筋膜炎患者治疗前后疼痛VAS评分比较Table 1 Comparison of VAS pain scores in the patients with fasciitis of lumbodorsal muscles in the two groups before and after treatment（±s，分）

表1 2组腰背肌筋膜炎患者治疗前后疼痛VAS评分比较Table 1 Comparison of VAS pain scores in the patients with fasciitis of lumbodorsal muscles in the two groups before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别治疗组对照组t值P值例数（例）30 30治疗前6.87±1.11 6.47±1.36 1.251＞0.05治疗后1.17±1.34①②2.23±2.14①2.310＜0.05 t值15.590 9.710 P值＜0.05＜0.05

2.3 2组腰背肌筋膜炎患者治疗前后ODI评分比较表2 结果显示:治疗前，2 组患者ODI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者ODI 评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组对ODI 评分的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组腰背肌筋膜炎患者治疗前后ODI评分比较Table 2 Comparison of ODI scores in the patients with fasciitis of lumbodorsal muscles in the two groups before and after treatment（±s，分）

表2 2组腰背肌筋膜炎患者治疗前后ODI评分比较Table 2 Comparison of ODI scores in the patients with fasciitis of lumbodorsal muscles in the two groups before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别治疗组对照组t值P值例数（例）30 30治疗前29.23±5.05 27.27±5.83 1.397＞0.05治疗后6.33±5.79①②11.47±8.32①2.775＜0.05 t值14.654 9.758 P值＜0.05＜0.05

2.4 2组腰背肌筋膜炎患者临床疗效比较表3结果显示:治疗1 个疗程后，治疗组的总有效率为93.3%（28/30），对照组为76.7%（23/30）；组间比较，治疗组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组腰背肌筋膜炎患者临床疗效比较Table 3 Comparison of clinical efficacy in the patients with fasciitis of lumbodorsal muscles in the two groups after treatment [例（%）]

3 讨论

现代解剖学认为，腰部脊柱作为人体的承重枢纽，承受着人体50%以上的重量。其两侧肌肉众多，主要包括斜方肌、背阔肌、肩胛提肌、菱形肌、骶棘肌、髂腰肌等。其中最主要的骶棘肌沿脊柱两侧走行，可分为棘肌、最长肌和髂肋肌。三群肌束均起于骶骨背面和髂嵴后部，分别止于胸椎棘突、颈椎横突和肋骨角。在收缩时，可以使躯干、头部或颈部发生伸展运动，对维持人体的直立姿态有重要作用[13]。腰背肌筋膜覆盖背部和躯干深层的肌肉。上方的筋膜向前至后锯肌上方，并在颈背部与颈深筋膜浅层相连。在胸部，其内缘附着于胸椎棘突，向外侧附着于肋骨角。在腰部，腰背肌筋膜可分为前、中、后三层。后层附着于腰椎、骶椎棘突和棘上韧带；中层向内附着于腰椎横突，向下止于髂嵴，向上附着于第12 肋骨下缘和腰肋韧带；前层覆盖腰方肌，向内在腰大肌后方附着于腰椎横突的前面，向下与髂腰韧带及与髂嵴邻接部相连接，向上形成外侧弓状韧带。在骶部，后层附着于髂后上棘和髂嵴后部，并与下方的骶棘肌腱膜融合[14]。腰背肌筋膜具有包裹肌肉、约束肌肉活动、分隔肌群3 种功能，在维持肌肉形态、保持肌肉紧张度、减少肌肉摩擦等方面发挥着重要的作用。若长时间保持高强度作业或腰背部肌肉急性损伤后失治误治，肌肉间的摩擦增大，渗出液增多形成积聚，导致炎症、水肿等病理改变，使得肌筋膜张力增高，以致出现腰背部广泛疼痛。若不经有效治疗，在炎症渗出液的反复刺激下，筋膜与肌肉发生粘连、纤维变性，则会出现条索状、结节状改变，这是腰背肌筋膜炎的典型表现[15]。

祖国医学认为，腰背部为督脉、足太阳膀胱经所过，经筋所循之处，络结汇聚，脏腑之维系，运动之枢纽。《素问·痹论》指出:“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”《素问·长刺节论》云:“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”。《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》曰:“跌仆闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也”。由此可见，本病缘于机体正气亏虚，风、寒、湿邪客于筋脉，或痰湿流注筋脉，痹阻气血，或跌仆闪挫，伤及腰脊，损及气血，以致气滞血瘀，筋拘节错，不通则痛，表现为腰背肌肿胀疼痛，活动障碍[16-17]。

在研究过程中，患者常以腰背部疼痛为主诉前来求诊。多为晨起时发作，活动后症状可稍缓解，夜间疼痛加重，卧床休息缓解不明显。体格检查多可发现腰椎生理弧度变直，腰背部广泛压痛，触摸可有条索状痛性硬结。同时伴有不同程度的腰背部功能障碍，以腰部屈伸、旋转等活动受限为主。以上症状与腰肌劳损十分相似，但其发病特点又有别于腰肌劳损。腰肌劳损是机械性腰痛，具有活动过久则疼痛加剧，休息后可缓解的特点，临床上应重点甄别[18]。

治疗上，根据“治病必求于本”的治疗原则，彭旭明教授认为，治疗腰背肌筋膜炎之“本”应以足太阳膀胱经为主。《灵枢·经脉》曰:“膀胱足太阳之脉……循肩膊内，挟脊抵腰中，入循膂”“其支者，从腰中，下夹脊，贯臀，入腘中。”足太阳经筋“上结于臀，上挟脊，上项。”由此可见，足太阳膀胱经脉及经筋均循行于腰背部，可通过调节膀胱经的经气以治疗腰背部的疾病。《灵枢·刺节真邪》中提出:“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经之上，令之不通，视而泻之，此所谓解结也”。此处“横络”是指经筋走行上出现的局部条索状的肌索及结节；“解结”则是针对“横络”的治疗方法，即是松解“横络”对经脉、关节的卡压[19]。《素问·离合真邪论》则提出了查找与松解“横络”的具体方法，即“必先扪而循之，切而散之，推而按之，弹而怒之，抓而下之，通而取之，外引其门，以闭其神”。这说明在治疗的过程中，医者应通过“扪、循、切、推、按、弹、抓”的方法在腰背部寻找与松解病变的“横络”。另外，彭旭明教授认为腰背肌筋膜炎的治疗不应局限于腰背部。根据“经络所过主治所及”的理论，应当循经而治，选取委中、承山两穴。明代针灸大家徐凤提出“腰背委中求”形象地总结了委中穴的临床作用。委中为足太阳膀胱经之合穴。根据《灵枢·九针十二原》中描述:“所出为井，所溜为荥，所注为输，所行为经，所入为合”，委中穴为足太阳经经气汇入脏腑之处。研究[20]表明，刺激委中穴可增加血流灌注量，改善微循环，促进膀胱经经气疏通，从而达到“通则不痛”“荣则不痛”的临床疗效。彭旭明教授在临床实践中发现，弹拨委中穴内、下各一寸的肌筋可使患者产生更为酸、麻、重、胀的得气感，弹拨刺激较委中穴显著。拨动时患者虽可能出现难以忍受的酸胀感，但拨动后可感觉腰背部明显放松，可有效缓解腰背部疼痛。承山穴是四街之一的胫气街。《灵枢·动腧》提出:“四街者，气之径路也”，说明气街可以汇通经络之气。当气滞之时，拨动承山穴可以使阻滞之经气通过气街来交通经络，从而实现周身气血“如环无端”的循环[21]。故承山穴可通调足太阳膀胱经气，疏筋活络，通调气血，从而达到“通则不痛” 的临床疗效。

本研究结果显示，治疗1个疗程后，治疗组的总有效率为93.3%（28/30），对照组为76.7%（23/30），治疗组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时，2 组患者治疗后的VAS 评分和ODI 评分均较治疗前明显下降（P＜0.05），且治疗组对VAS 评分和ODI 评分的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明彭氏分筋推拿疗法治疗腰背肌筋膜炎患者疗效确切，可显著改善患者的疼痛程度和功能障碍情况，其疗效优于常规推拿疗法。

综上所述，彭氏分筋推拿疗法主要运用一指禅拨法对腰背部病变经筋进行分拨，可疏筋活络，通调气血，释放筋膜压力，松解腰背肌筋膜的粘连，从而缓解腰背部疼痛。与其他疗法相比，彭氏分筋推拿疗法具有安全性高、操作简便、患者依从性高等独特优势，临床上值得推广借鉴。